
急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面。
(一)全身治療
鼓勵患者進食飲水注意補充電解質(zhì),多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食,病情危重體質(zhì)虛弱的患者應給予靜脈補液,必要時輸入靜脈營養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血,以糾正貧血并增強抵抗力,促進早日恢復。
(二)抗感染
盡早胸腔穿刺抽取膿液作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,選擇敏感有效的抗生素,以便盡快控制病情。
(三)膿液引流
1.胸腔穿刺 部分急性膿胸的早期,膿液稀薄,經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位,均能穿刺成功。穿刺醫(yī)生親自胸透,了解膿胸的范圍并在透視下確定胸穿部位,如果是局限性膿胸,應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時應讓患者采取舒適的體位,一般采取半坐位或坐在小桌前,雙臂趴在桌上,以避免患者過于疲勞,并利于穿刺操作。醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18~22號的粗大針頭,長度要5cm以上,否則難于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進針,以避免損傷肋間神經(jīng)血管,針尖一般指向患者的后上方,使針灑進入胸腔后貼近于胸壁,這樣不易損傷肺組織。在針尖進入胸腔大量抽液之前,可將針再推入約0.5~1cm,并使針尖的斜面朝向胸壁,這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔,也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖,便于將液體抽凈。每次胸腔穿刺時均應盡可能將膿液抽凈,并在抽凈膿液之后,經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同,膿液粘稠,不易經(jīng)穿刺針抽出時,可以在穿刺時經(jīng)穿刺針進胸腔沖洗,在抽出部分膿液后,注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物,如胰蛋白酶等,反復沖洗,直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量,不要超過抽出的液體的總量,以免造成胸腔內(nèi)壓力增高,使膿淮擴散到其他部位,引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是:隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn),膿腔越來越小,穿刺定位越來越困難,有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。
2.胸腔閉式引流 急性膿胸發(fā)病快,積液多且粘稠,病情危重,有中毒癥狀的,胸腔穿刺后積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流;合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸,也需行胸腔閉式引流。
胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm,將套管經(jīng)肋間刺入胸腔,退出金屬旬芯,經(jīng)外套管送入引流管,再退出外套管,皮膚固定并連接引流瓶。此法操作簡便,但放入的引流管受外套管的限制,一般都比較細,引流不通暢,不能滿足治療膿胸的需要,另外在退出外套管的時候,會造成引流管周圍污染而引起感染,使引流管周圍的密封性減退甚至消失,因而使肺的復張受到一定影響。
肋間切開插管引流法局麻后切開皮膚約2cm,用止血鉗純性分離各層肌肉,直達胸腔,再用彎止血鉗夾住引流管前端,直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管,但是操作較復雜,需有一定的解剖知識和經(jīng)驗。
近年來,各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應用,此法是在局麻下切開皮膚約1cm,然后反專用引流管直接插入胸腔,達到一定深度后退出針芯,固定并連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷,引流管周圍無污染,引流管的粗細可以根據(jù)需要隨意選擇,優(yōu)點突出,因此應用廣泛,效果滿意。
3.介入性治療 包裹性膿胸好發(fā)在疹柱旁溝,由于部位的原因不便放置胸腔閉式引流,如果在后背部放置引流管,患者無法平臥嚴重影響休息,患者難以接受。作者年年來借用血管穿刺置管方法,行膿腔置管引流沖洗,獲得滿意療效。
用2%普魯卡因或利多卡因局麻后,用靜脈穿刺針刺入膿腔,抽出膿液,證實針尖確在膿腔內(nèi)后,放入金屬導絲退出靜脈穿刺針,沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管,經(jīng)導管抽膿并反復沖洗,還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優(yōu)點是:①導管細且柔軟,患者痛苦小,不影響平臥;②導管前端為豬尾狀,不會損傷組織,因此可以放心大膽地推進,而將膿腔內(nèi)的纖維素分隔打開,使其成為一個膿腔便于引流:醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理③導管不透X線,便于在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治愈過程中逐漸縮小,導管可逐漸退出,但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中,克服了反復胸腔穿刺到最后不易找到膿腔的;困難;⑤導管細,膿胸治愈后拔管時無需換藥。此法優(yōu)點多,療效確切,今后可望廣泛應用。