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骨折的治療原則——骨外主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)精華

  骨折的治療原則是骨外主治醫(yī)師考試中比較重要的知識點,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)把骨折的治療原則的復(fù)習(xí)資料整理如下,請參考:

  (一)骨折的復(fù)位及功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

  1.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

 ?。?)解剖復(fù)位:骨折段通過復(fù)位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系,對位(兩骨折端的接觸面)和對線(兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時,稱解剖復(fù)位。

 ?。?)功能復(fù)位:經(jīng)復(fù)位后,兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系,但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者,稱功能復(fù)位。

  功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是:

  1)骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。

  2)縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm;兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi),在生長發(fā)育過程中可自行矯正。

  3)成角移位:下肢骨折輕微地向前或向后成角,與關(guān)節(jié)活動方向一致,日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,與關(guān)節(jié)活動方向垂直,日后不能矯正,必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致,肱骨干稍有畸形,對功能影響不大;前臂雙骨折則要求對位、對線均好,否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。

  4)長骨干橫形骨折,骨折端對位至少達1/3左右,干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4左右。

  2.骨筋膜室室內(nèi)內(nèi)容物體積驟增

 ?。?)缺血后水腫:任何原因的肌缺血,都將使肌內(nèi)的毛細血管內(nèi)膜通透性增加,發(fā)生嚴(yán)重水腫,使室內(nèi)肌的體積和組織壓劇增,發(fā)生缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。

 ?。?)損傷:軟組織嚴(yán)重挫傷、擠壓傷和二、三度燒傷等,可因損傷性炎性反應(yīng)和廣泛毛細醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理血管損傷,直接或間接使室內(nèi)的肌肉發(fā)生嚴(yán)重水腫。

 ?。?)小腿的激烈運動:激烈的體育運動和過于疲勞的長途步行,都可發(fā)生小腿的急性或慢性骨筋膜室綜合征。

 ?。?)出血:骨筋膜室內(nèi)的大血腫,一般不易發(fā)生本征,但若有凝血機制障礙或嚴(yán)重骨折移位,尤其在小腿和前臂,也可發(fā)生本綜合征。

  (二)病理

  骨筋膜室的室壁堅韌而缺乏彈性,如果室的容積驟減或室內(nèi)容物體積驟增,則骨筋膜室內(nèi)的壓力急劇增加,阻斷室內(nèi)血液循環(huán),使骨筋膜室內(nèi)的肌和神經(jīng)組織缺血。肌組織缺血后,毛細血管通透性增加,大量滲出液進入組織間隙,形成水腫,使骨筋膜室內(nèi)壓力進一步增加,形成缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。如果不及時采取措施,將發(fā)生下列后果:

  1.瀕臨缺血性肌攣縮:在嚴(yán)重缺血的早期,經(jīng)積極搶救,及時恢復(fù)血液供應(yīng)后,可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死,可不影響患肢的功能,或影響極小。

  2.缺血性肌攣縮:時間較短的完全缺血,或程度較重的不完全缺血,在積醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理極恢復(fù)其血液供應(yīng)后,有大部分肌組織壞死,尚能由纖維組織修復(fù),但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形,爪形手、爪形足,將嚴(yán)重影響患肢功能。

  3.壞疽:范圍廣、時間久的完全缺血,其結(jié)果為大量肌壞疽,無法修復(fù),常需截肢。大量毒素入血可以導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰。

  以上三種結(jié)果是骨筋膜室或肢體缺血的三個不同階段,發(fā)展很快,急劇惡化,直至壞疽。

  對多室性的或肌豐富部位的骨筋膜室綜合征不僅是局部問題,而且是全身問題。此綜合征早期血流尚未完全阻斷,因此大量血漿和液體滲出毛細血管,將發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等,從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。在酸中毒的情況下,肌球蛋白又容易在遠側(cè)腎小管中沉積,形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧,使腎衰竭更為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能,發(fā)生心律不齊。這些嚴(yán)重的全身反應(yīng)實質(zhì)上是擠壓綜合征的表現(xiàn),既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn),又可在解壓后加重。

  (三)臨床表現(xiàn)

  骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久,已發(fā)生廣泛壞死時,才出現(xiàn)全身癥狀,如體溫升高、脈率增快、血壓下降,白細胞計數(shù)增多,血沉加快,尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。

  1.疼痛:創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛,且進行性加劇,為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對缺血最敏感,感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早,必須對此予以足夠重視,及時診斷和處理。至晚期,當(dāng)缺血嚴(yán)重,神經(jīng)功能喪失后,感覺即消失,即無疼痛。

  2.指或趾呈屈曲狀態(tài),肌力減弱。被動牽伸指或趾時,可引起劇烈疼痛,為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。

  3.患室表面皮膚略紅,溫度稍高,腫脹,有嚴(yán)重壓痛,觸診可感到室內(nèi)張力增高。

  4.遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。但應(yīng)特別注意,骨筋膜室內(nèi)組織壓上升到一定程度:前臂8.66kPa(65mmHg)、小腿7.33kPa(55mmHg),就能使供給肌血運的小動脈關(guān)閉,但此壓力遠遠低于病人的收縮血壓,因此還不足以影響肢體主要動脈的血流。此時,遠側(cè)動脈搏動雖然存在,指、趾毛細血管充盈時間仍屬正常.肌已發(fā)生缺血,所以肢體遠側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標(biāo),應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進行觀察分析,協(xié)助診斷。

  以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時處理,缺血將繼續(xù)加重,發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽,癥狀和體征也將隨之改變。缺血性肌攣縮的五個主要臨床表現(xiàn),可記成5個“P”,字:

  (1)由疼痛(pain)轉(zhuǎn)為無痛。

 ?。?)蒼白(pallor)或發(fā)紺、大理石花紋等。

 ?。?)感覺異常(paresthesia)。

 ?。?)麻痹(paralysis)。

 ?。?)無脈(pulselessness)。

  (四)治療

  骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診,應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”體征后才行切開減壓術(shù),從而導(dǎo)致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合??捎梅彩苛旨啿妓伤商钊?,外用無菌敷料包好,待消腫后行延期縫合,或應(yīng)用游離皮片移植閉合傷口。切不可勉強縫合皮膚,失去切開減壓的作用。

  局部切開減壓后,血循環(huán)獲得改善,大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán),應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,必要時還得行截肢術(shù)以搶救生命。

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