【名稱】胸腔鏡食管平滑肌瘤切除術

【概述】食管良性腫瘤中以平滑肌瘤最多見，約占食管良性腫瘤的70%～80%.食管平滑肌瘤不論其部位、形態(tài)和大小，一般都位于食管平滑肌層之中，不侵及黏膜層。手術本身并不復雜，治療目的是將腫瘤于食管肌層與黏膜層剝離開，摘除腫瘤，并注意保護黏膜的完整性。近年來胸腔鏡外科技術用于食管疾病手術，平滑肌瘤摘除術是VATS的主要適應證之一，它以小的創(chuàng)傷，達到與常規(guī)開胸同樣的治療效果。某些食管平滑肌瘤經(jīng)胸腔鏡摘除比開胸手術具有更多的優(yōu)點。

【適應證】腫瘤直徑≥2 cm的胸段食管各部位單發(fā)或多發(fā)的平滑肌瘤。腫瘤的形態(tài)以圓形、卵圓形為最好，螺旋形等不規(guī)則形平滑肌瘤手術時容易損傷食管黏膜，須胸腔鏡加小切口完成；巨大食管平滑肌瘤肌層萎縮、菲薄或破壞，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理瘤體摘除后，肌層破損范圍較大無法修補，常需要做食管切除。

【麻醉與體位】靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管或單腔支氣管插管非手術側(cè)肺通氣。根據(jù)病變部位選擇體位，食管中段或上胸段平滑肌瘤選用左側(cè)臥位經(jīng)右胸手術，下胸段食管平滑肌瘤多采取右側(cè)臥位經(jīng)左胸手術。

【手術步驟】（1）經(jīng)右胸VATS食管平滑肌瘤摘除術：手術開始后麻醉改雙側(cè)肺通氣為左側(cè)肺通氣，腋中線第7肋間做1.5cm切口，經(jīng)切口插入套管和胸腔鏡，檢查胸腔內(nèi)有無粘連。第2個切口選擇在腋前線第3或第5肋間，第3個切口選在腋后線上，有時需要增加1～2個切口以利于觀察和操作。胸腔鏡光束對準后縱隔，經(jīng)第2個切口置入肺牽拉鉗，將右肺向前下方擠壓，暴露食管床。此時經(jīng)口置入纖維食管鏡，協(xié)助判定腫瘤具體部位。食管鏡操作者將鏡前端向右轉(zhuǎn)動，食管鏡支撐并帶動食管向右側(cè)移動，經(jīng)腋后線切口插入內(nèi)鏡分離鉤或剪刀，縱行剪開縱隔胸膜后，在覆蓋腫瘤表面肌層最薄部位分開肌層，灰白色質(zhì)韌的平滑肌瘤會部分膨出，繼續(xù)鈍性分離，直至將腫瘤剝出。如果腫瘤形態(tài)不規(guī)則或與食管黏膜有粘連，用縫線貫穿縫合腫瘤并用內(nèi)鏡抓鉗提起縫線牽拉，能更容易地進行腫瘤與黏膜的分離，防止食管黏膜損傷；或者環(huán)周游離食管，在病變 上、下端各繞一吊帶，控制食管轉(zhuǎn)動，然后進行腫瘤剝離。位于奇靜脈后方的平滑肌瘤，先要進行奇靜脈的游離，用內(nèi)鏡血管夾夾閉血管的兩端后從中間剪斷。摘除的腫瘤裝在膠袋內(nèi)經(jīng)切口拉出。腫瘤摘除后，經(jīng)食管鏡檢查黏膜有無破損，注水或注氣證實。如果黏膜完整無損，間斷縫合肌層，防止術后食管黏膜膨出或粘連。手術結(jié)束拔出食管鏡后，經(jīng)鼻置入胃管，術后胃腸減壓。

（2）經(jīng)左胸VATS食管平滑肌瘤摘除術：正常人食管下段向左偏移，該部位平滑肌瘤經(jīng)左胸切口暴露和操作比右胸方便。具體手術步驟同右側(cè)，只是胸腔鏡從上胸部切口置入，這樣從上向下觀察有利于操作。手術器械置入口應適當下移以接近病變。