【提問】溶血性黃疸,肝細胞性黃疸，阻塞性黃疸怎么區(qū)分？尤其是尿膽原，尿膽紅素，還是糞的鑒別？

【回答】學員haohanwubian，您好！您的問題答復如下：

(1)溶血性黃疸：由于紅細胞在短時間內大量破壞,釋放的膽紅素大大超過肝細胞的處理能力而出現(xiàn)黃疸.血清中膽紅素的增高以間接膽紅素為主.如新生兒黃疸,惡性瘧疾或因輸血不當引起的黃疸,都屬于這一類.后者可有寒戰(zhàn),發(fā)熱,頭痛,肌肉酸痛,惡心嘔吐等癥狀,尿呈醬油色,有血紅蛋白尿,但尿中無膽紅素.

(2)肝細胞性黃疸：由于肝細胞廣泛損害,處理膽紅素的能力下降,結果造成間接膽紅素在血中堆積;同時由于膽汁排泄受阻,致使血流中直接膽紅素也增加.由于血中間接,直接膽紅素均增加,尿中膽紅素,尿膽原也都增加.肝炎,肝硬化引起的黃疸屬于這類.

(3)阻塞性黃疸：膽汁排泄發(fā)生梗阻（可因肝內或肝外病變所致,常見為膽道梗阻）,膽中的直接膽紅素反流入血而出現(xiàn)黃疸.在臨床上可檢測到血清中直接膽紅素含量增加,尿中膽紅素陽性而尿膽原卻減少或消失.由于膽紅素等膽類物質在體內潴留,可引起皮膚瘙癢與心動過緩.膽石癥,腫瘤等壓迫膽道導致的黃疸屬于這類。

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結合膽紅素 結合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

祝您學習愉快！

祝您順利通過考試！

感謝您對網(wǎng)校的支持！

【追問】該病例憑什么診斷溶血性貧血？

【回答】學員iiyiluoyang，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】？

【回答】學員wei600，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】選項A怎么鑒別

【回答】學員yiyivinsy，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】?

【回答】學員_007120，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】過去有肝炎史易并發(fā)溶血嗎

【回答】學員gewen789，您好！您的問題答復如下：

肝炎與溶血性貧血并無明確的直接關系，溶血性貧血多數(shù)為自身免疫疾病

【追問】怎么判斷是貧血？

【回答】學員2011cilime，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】這題的癥狀持續(xù)3天了？這也可以嗎？

【回答】學員zzq119881643，您好！您的問題答復如下：

你好。溶血性貧血在病因沒有控制之前，臨床癥狀有可能不會消失，特別是急性的。

【追問】為什么不選急性黃疸型肝炎呢

【回答】學員503933046，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】題干沒有貧血的提示啊

【回答】學員f877195608，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】這題是不是出得有毛??？？這樣就可診斷為溶貧！??？？？

【回答】學員lcc3366，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

【追問】支持貧血的依據(jù)在哪？？老師？

【回答】學員lcc3366，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

【追問】具體講解下不選急性黃疸型肝炎

的原因？？？

【回答】學員caodongfang，您好！您的問題答復如下：

本題選D

急性黃疸型肝炎是急性病毒性肝炎的一個類型，是由肝炎病毒引起的一種急性消化道傳染病。臨床表現(xiàn)為起病急，食欲減退，厭油，乏力，上腹部不適，肝區(qū)隱痛，惡心，嘔吐，部分病人畏寒發(fā)熱，繼而尿色加深，鞏膜、皮膚等出現(xiàn)黃疸。

題中患者表現(xiàn)與之不符，請您注意鑒別，祝您學習愉快！

【追問】老師，血液系統(tǒng)的題實在是太難了，我搞超聲的，看了幾遍書，做題的正確率還是不高，現(xiàn)在只有10多天要考試了，我改怎么辦？

【回答】學員haibitianlanyang，您好！您的問題答復如下：

別為做題而做題，得掌握知識點，看它里面講的什么。盡力而為吧。

祝您學習愉快！

祝您順利通過考試！

感謝您對網(wǎng)校的支持！

【追問】尿膽紅素與尿膽原怎么區(qū)別

【回答】學員82307689，您好！您的問題答復如下：

尿膽原 (全稱為尿膽素原)何謂尿膽質原老舊的紅細胞在肝臟或脾臟會遭到破壞.此時紅細胞中的血紅素會變成所謂的膽紅素,含在膽汁中排泄到腸內.在腸內會被腸內細菌所分解而變成尿膽原.尿膽原大部分會與糞便一起排泄出體外,但一部分會由腸壁吸收回到肝臟,再從肝臟進入腎臟或血液中,與尿液一起排泄.接觸空氣后變?yōu)槟蚰懰?。但?因肝臟障礙或紅細胞損壞引起溶血時,尿液中的尿膽原就會變多.人們常說“肝臟不好的人尿液會變濃”,這就是因尿中膽質原變濃所致.尿膽原是由膽紅素變化而來,所以血液中的膽紅素值變高時,就會出現(xiàn)黃疸,如排出不受阻的話,尿膽原的值也會變高

尿膽紅素

用于肝病患者的尿液檢驗，正常人尿中膽紅素定性應為陰性。當在肝實質性(肝細胞性)黃疸和阻塞性黃疸時，尿液中可出現(xiàn)膽紅素，而在溶血性黃疸時，膽紅素定性一般為陰性，此項和尿膽原、尿膽素共同作為黃疸性疾病的鑒別診斷依據(jù)。

糞膽原是血紅素破壞的產物糞卟啉是血紅素合成的旁產物。

【追問】鏡下無紅細胞，尿隱血陽性說明什么？

【回答】學員zhaojianmeibiguo，您好！您的問題答復如下：就是說明紅細胞被破壞了啊 ，所以不見紅細胞的 ，但是尿隱血是檢查血紅蛋白的，所以是陽性的啊

【追問】尿膽原陽性提示什么？

【回答】學員weishenm81，您好！您的問題答復如下：尿膽原陽性可以見于多種疾病. 溶血性黃疸或其它溶血性疾病時,體內紅細胞破壞過多,產生的膽紅素及尿膽原亦多,過多的尿膽原經(jīng)腎排出,尿中尿膽原增多,可呈強陽性. 病毒性肝炎,中毒性肝炎,門脈性肝硬化,充血性心力衰竭及敗血癥等,由于肝功能障礙,對于從腸內吸收的正常量的尿膽原無法將其利用和重新經(jīng)膽道排出,故尿中尿膽原亦增加. 尿膽原定性試驗是鑒別阻塞性黃疸與溶血性黃疸和肝細胞性黃疸的重要指標之一.此外,高熱,心功能不全,便秘等也可使尿膽原輕度升高

【追問】阻塞性黃疸與溶血性黃疸和肝細胞性黃疸不會出現(xiàn)尿膽原陽性嗎？

【回答】學員weishenm81，您好！您的問題答復如下：

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結合膽紅素 結合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

【追問】血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結合膽紅素 結合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

祝您學習愉快！

【回答】學員ZM9909，您好！您的問題答復如下：

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結合膽紅素 結合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

【追問】我想知道C和D的區(qū)別在哪里在這道題。

【回答】學員chenyu1907，您好！您的問題答復如下：

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結合膽紅素 結合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

1.溶血性黃疸

(2)病因和發(fā)生機制凡能引起紅細胞大量破壞而產生溶血現(xiàn)象的疾病，都能發(fā)生溶血性黃疸：①先天性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細胞增多癥、血紅蛋白病等； ②獲得性溶血性貧血，如自身免疫性貧血、異型輸血后溶血、新生兒溶血癥、遺傳性葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、惡性瘧疾、某些藥物或毒物例如蛇毒、毒蕈引起的溶血等。

紅細胞大量破壞(溶血)時，生成過量的非結合膽紅素，遠超過肝細胞攝取、結合和排泄的限度，同時溶血性貧血引起的缺氧、紅細胞破壞釋出的毒性物質，均可削弱肝細胞的膽紅素代謝功能，使非結合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。

(2)溶血性黃疸的特征①鞏膜多見輕度黃疸，呈淺檸檬色，在急性發(fā)作(溶血危象)時有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；②皮膚無瘙癢；③有脾腫大； ④有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍血網(wǎng)織細胞增多、出現(xiàn)有核紅細胞、骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍；⑤血清總膽紅素增高，一般不超過85umlol/L，主要為非結合膽紅素增高；⑥尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時有血紅蛋白尿，呈醬油色，慢性溶血時尿內含鐵血黃素增加，24小時糞中尿膽原排出量增加；⑦在遺傳性球形紅細胞增多時，紅細胞脆性增加，地中海貧血時脆性降低。

2.肝細胞性黃疸

(1)病因和發(fā)生機制各種肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌以及鉤端螺旋體病、敗血癥等，可因肝細胞廣泛損害而引起黃疸。因肝細胞病變，對膽紅素攝取、結合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當量的非結合膽紅素潴留于血中，同時因肝細胞損害和(或)肝小葉結構破壞，致結合膽紅素不能正常地排入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結果發(fā)生黃疸。尿內有膽紅素，尿膽原的排泄量視肝細胞損害和肝內淤膽的程度而定，肝細胞損害較重而淤膽較輕時，尿膽原排出量增加；肝內淤膽程度較重時，則尿膽原排出減少，嚴重時可缺如。

(2)肝細胞性黃疸的特征①皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢；②血中非結合和結合膽紅素均增高；③尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，因肝內淤膽致尿膽原減少或缺如，同樣，糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如；④血清轉氨酶明顯增高；⑤血中肝炎病毒標記物常陽性；⑥肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。

【追問】詳細說一下紅細胞代謝過程。

【回答】學員ZHANGKANXIBYN，您好！您的問題答復如下：

血紅素合成代謝異常而引起卟啉化合物或其前身體的堆積，稱為卟啉癥(porphyria)。先天性紅細胞生成性卟啉癥(congenital erythropoietic porphyria)是由于先天性缺乏尿卟啉原Ⅲ同合酶，而使線狀四吡咯向尿卟啉原Ⅲ的轉變受阻，致使尿卟啉原Ⅰ生成增多。病人尿中有大量尿卟啉Ⅰ和糞卟啉Ⅰ出現(xiàn)。

血紅素的合成通路(過程)

血紅素合成的基本原料是甘氨酸、琥珀酰輔酶A及Fe＋＋。合成的起始和終末過程均在線粒體，而中間階段在胞液中進行。合成過程分為如下四個步驟：

1.δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-aminplevulinic acid,ALA)的生成：在線粒體中，首先由甘氨酸和琥珀酰輔酶A在ALA合成酶(ALa synthetase)的催化下縮合生成ALA。ALA合成酶由兩個亞基組成，每個亞基分子量為60，000。其輔酶為磷酸吡哆醛。此酶為血紅素合成的限速酶，受血紅素的反饋抑制。

2.卟膽原的生成：線粒體生成的ALA進入胞液中，在ALA脫水酶(ALa dehydrase)的催化下，二分子ALA脫水縮合成一分子卟膽原(prophobilinogen,PBG)。ALA脫水酶由八個亞基組成，分子量為26萬。為含巰基酶。

3.尿卟啉原和糞卟啉原的生成：在胞液中，四分子PBG脫氨縮合生成一分子尿卟啉原Ⅲ(uroporphyrinogen Ⅲ，UPG Ⅲ)。此反應過程需兩種酶即尿卟啉原合酶(uroporphyrinogen synthetase)又稱卟膽原脫氨酶(PBG deaminase)和尿卟啉原Ⅲ同合酶(uroporphyrinogen Ⅲ cosynthase)。首先，PBG在尿卟啉原合酶作用下，脫氨縮合生成線狀四吡咯。再由尿卟啉原Ⅲ同合酶催化，環(huán)化生成尿卟啉原Ⅲ。無尿卟啉原Ⅲ同合酶時，線狀四吡咯可自然環(huán)化成尿卟啉原Ⅰ(UPG-Ⅰ)，兩種尿卟啉原的區(qū)別在于：UPGⅠ第7位結合的是乙酸基，第8位為丙酸基；而UPg Ⅲ則與之相反，第7位是丙酸基，第8位是乙酸基。正常情況下UPG－Ⅲ與UPG－Ⅰ為10000：1。

式中A代表乙酸基，P代表丙酸基

尿卟啉原Ⅲ進一步經(jīng)尿卟啉原Ⅲ脫羧酶催化，使其四個乙酸基(A)脫羧變?yōu)榧谆?M)，從而生成糞卟啉原Ⅲ(coproporphyrinogen Ⅲ，CPG Ⅲ)。

4.血紅素的生成：胞液中生成的糞卟啉原Ⅲ再進入線粒體中，在糞卟啉原氧化脫羧酶作用下，使2、4位的丙酸基(P)脫羧脫氫生成乙烯基(V)，生成原卟啉原IX。再經(jīng)原卟啉原IX氧化酶催化脫氫，使連接4個吡咯環(huán)的甲烯基氧化成甲炔基，生成原卟啉IX。最后在亞鐵螯合酶(ferrochelatase)催化下和Fe2＋結合生成血紅素

【追問】謝謝

【回答】學員liangwenxiongiiyi，您好！您的問題答復如下：

這道題選D

尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性提示有血紅蛋白尿，而產生這個只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學習愉快！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---血液系統(tǒng)