效果差異

　　多年臨床觀察結果表明，采取不同的治療行為，帕金森病患者病情的變化差異十分顯著：

　　1、在發(fā)病早期就開始接受合理治療的患者，絕大多數能夠延緩病情的發(fā)展，病情相對穩(wěn)定，生活基本能夠自理；

　　2、雖然治療，但時常中斷的患者，大多不能很好地控制病情，病情會出現反復及不同程度加重；

　　3、發(fā)展到晚期才開始治療的患者，病情往往已很嚴重，現有的治療手段對改善病癥也很有限，患者通常會出現明顯的殘障。

　　藥物治療

　　左旋多巴是多巴胺的代謝前體，可以通過血腦屏障，進入基底節(jié)后經脫羧而成多巴胺，起著補充多巴胺神經遞質缺乏的作用。雖然震顫也常有減輕，但動作過緩與僵直的改善最為顯著。癥狀較輕的病人可以恢復接近正常的活動，而臥床不起的病人可以下地行動。與周圍脫羧酶抑制劑卡比多巴合用，可降低左旋多巴需用的劑量，因為后者的降解代謝被阻滯，減少不良反應（惡心，心悸，面部潮紅），使更多的左旋多巴能有效地進入腦部。息寧有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的劑型：10/100，25/100，25/250，還有一種緩釋片50/200mg劑型。

　　治療開始時先用息寧（25/100mg）片，每日3次，每次1片。根據病人的耐受情況，每隔4～7天逐步增加劑量，直至產生最大的效果。緩慢而小心地增加劑量，令病人在進餐時或飯后服藥，可使不良反應減輕（雖然飲食中大量的蛋白質可妨礙左旋多巴的吸收）。大多數病人需要每天總量400～1000mg的左旋多巴，每2～5小時分次服藥，每天至少需要100mg的卡比多巴來減輕周圍的不良反應。有的病人可能需要每天總量2000mg的左旋多巴與200mg卡比多巴。

　　應用左旋多巴治療時，常使劑量受到限制的不良反應是不自主動作（動作困難），表現為口-面或肢體的舞蹈動作或肌張力障礙。隨著治療時間的延長，這些動作困難出現的閾值也相應降低，即在應用較低劑量時也會出現。在某些病例中，藥物只有在產生某種程度的動作困難情況下才能使帕金森綜合征的癥狀有所減輕。在應用左旋多巴治療2～5年后，半數以上的病例開始體驗到藥效的波動性（開-關效應）。每次服藥后癥狀改善持續(xù)的時間愈來愈短，附加出現的動作困難的多動現象，使病人經常在嚴重的動作缺失與無法控制的多動狀態(tài)之間來回擺動。對這種開-關現象的傳統處理方法是盡可能降低每次的用藥劑量，并縮短給藥的間隔時間，甚至每1～2小時給藥一次。多巴胺受體激動劑，息寧緩釋片或司立吉林（見下文）可作為有用的輔助治療。左旋多巴其他的不良反應包括直立性低血壓，幻覺，惡夢以及偶見的中毒性譫妄。幻覺和譫妄最常見于年老且有癡呆的病例。

　　某些權威人士相信早期應用左旋多巴治療會加速一些問題（如動作困難，開-關現象）的出現，因此主張盡可能延遲左旋多巴的使用，先依靠抗膽堿能藥物與金剛烷胺。另一些專家則認為動作困難與開-關現象等都是疾病病程進展的組成部分。

　　金剛烷胺100～300mg/d口服，在50%早期輕度帕金森綜合征病例的治療中有用，在疾病的后期能加強左旋多巴的作用。它的作用機制不肯定；它可能對多巴胺能活動和/或抗膽堿能活動有加強作用。若單獨應用，金剛烷胺常在應用數月后失效。不良反應包括下肢水腫，網狀青斑和精神錯亂。

　　溴隱亭與培高利特均為麥角生物堿，能直接激活基底節(jié)內的多巴胺受體。溴隱亭5～60mg/d或培高利特0.1～5.0mg/d口服對疾病各階段的病例都有用，特別在疾病后期階段，當左旋多巴的效應明顯減弱或者開-關現象比較顯著的時候。高發(fā)病率的不良反應往往限制了這兩個藥物的應用，不良反應包括惡心，直立性低血壓，精神錯亂，譫妄與精神病。降低左旋多巴的劑量可能使不良反應有所控制。在疾病早期應用溴隱亭或培高利特有可能延遲藥物誘發(fā)的不自主動作與開-關現象的出現，但這種效果未經證實。這種效果可能與這兩種藥物的半衰期比較長有關：它們對多巴胺受體產生的延長的刺激比左旋多巴（血漿半衰期短）的作用更合乎生理性，能使突觸后多巴胺受體的完整性得以保存，而藥物效應也更合乎正常。不過，很少能成功地應用溴隱亭或培高利特作為單獨的治療藥物。一些新的多巴胺受體激動劑對D2 受體具有更高的特異性，例如pramipexole與ropini-role.

　　司立吉林是一種單胺氧化酶B抑制劑，能抑制與腦內多巴胺降解有關的兩個主要酶中之一，從而使各次左旋多巴劑量的作用有所延長。非選擇性單胺氧化酶抑制劑使A型與B型同功酶都受到阻滯，若與奶酪同用，?？僧a生高血壓危象（奶酪作用）；司立吉林5～10mg/d口服不會引起高血壓危象。在某些出現輕度開-關現象的病例中，司立吉林有助于減輕左旋多巴劑末藥效消失。雖然司立吉林幾乎是沒有不良反應，但它可以加強左旋多巴的不良反應如動作困難，精神癥狀與惡心，可能須將左旋多巴劑量降低。

　　司立吉林作為首用治療藥物可延遲左旋多巴的起用約1年左右。司立吉林可能對早期帕金森病病例腦內殘余的多巴胺起增強作用，或降低腦內多巴胺氧化代謝，使神經變性過程有所減慢。

　　抗膽堿能藥物可用于疾病早期階段的治療，在后期可作為左旋多巴的輔助藥物。常用的抗膽堿能藥物包括苯甲托品0.5～2mg口服每日3次，苯海索2～5mg口服每日3次。具有抗膽堿能作用的抗組胺藥物（如苯海拉明25～200mg/d口服，奧芬那君50～200mg/d口服）對治療震顫有用。具有抗膽堿能作用的三環(huán)類抗抑郁劑（如阿米替林10～150mg臨睡時口服）往往是左旋多巴有用的輔助藥物，且有助于治療抑郁癥。開始應用時宜用小劑量，根據病人耐受情況逐步增加劑量。不良反應包括口干，尿潴留，便秘與視力模糊。在老年病人中特別麻煩的是精神錯亂，譫妄以及出汗減少引起的體溫調節(jié)障礙。

　　兒茶酚對甲基轉移酶（COMT）抑制劑如托卡朋（tolcapone）與entacapone，能阻滯多巴胺的降解，看來可作為左旋多巴有用的輔助藥物。

　　心得安10mg每日2次至40mg每日4次口服，偶爾對某些病例中出現的動作性震顫或意向性震顫有用。

　　神經激活夜，它能改善腦部微循環(huán)、促進血流通暢、增強腦血管彈性、改善腦組織代謝，起到保護腦細胞，防止神經細胞變性萎縮，激活神經細胞因子再生，調節(jié)腦內多巴胺，使受損神經元在藥物作用下，及時得到修復和保養(yǎng)。

　　外科治療

　　通過微創(chuàng)手術將磁場內電極植入患者頭皮下。之前的手術治療是通過腦神經損毀手術——將部分腦神經損毀來控制帕金森病，但腦神經一旦損毀就無法復原了，而且術后恢復也很困難，現在通過微創(chuàng)外科手術來治療帕金森平已經有了成果，中國已經研制出了一種新療法：在腦內裝入分離型腦起搏器磁場內電極，修復受損腦神經。脈沖儀在體外，解除了患者再次手術更換電池的痛苦，根據患者病情每天接受體外脈沖儀治療3-5次。體外的脈沖儀通過頭皮連接植入頭皮下的磁場內電極，將電脈沖信號傳入到大腦，起到給大腦電場調頻的作用。脈沖儀是一個能定時輸出從控制器輸過來的電波的機器，機器有開關，可根據不同患者病情自由控制，通過每天的電脈沖刺激和持續(xù)的磁場調頻，達到控制患者的抖動和僵直等癥狀，脈沖儀的充電在體外就可以完成，而且不妨礙患者正常的生活，所以目前來說是一種比較好的治療方案。

　　胎兒多巴胺神經元移植可能逆轉帕金森病的化學異常。在若干中心已開展了這項實驗性的治療措施，目前尚在研究之中。應用腎上腺髓質組織的方法已被放棄。

　　蒼白球毀損術（pallidotomy）：近年來隨著微電極引導定向技術的發(fā)展，使定位精確度達到0.1mm，進入到細胞水平，達到準確功能定位，確定電極與蒼白球各結構及相鄰視束和內囊的關系，有助于尋找引起震顫和肌張力增高的神經元。用此法確定靶點，手術效果較好，改善PD運動癥狀，尤其運動遲緩，可產生視覺受損等并發(fā)癥。手術后可維持2-3年有效，損毀術只可做一次，再次手術將導致患者活動受限，不能自理。

　　細胞移植及基因治療：

　　細胞移植是將自體腎上腺髓質或異體胚胎中腦黑質細胞移植到患者紋狀體，糾正DA遞質缺乏，改善帕金森氏病運動癥狀。此方法正在實驗研究階段，臨床尚無應用。

　　中醫(yī)治療

　　本病的臨床表現與中醫(yī)學中“顫證”、“顫振”、“振掉”、“內風”、“痙病”等病證的描述相似?！端貑?。至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝，”是對本病的早期認識。其中“掉”即含有“震顫”之意?！度A氏中藏經。論筋痹第三十七》說：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……則使人筋急而不能行步舒緩也。”所謂行走奔急，不能舒緩，恰如帕金森病的慌張步態(tài)。隋。巢元方撰《諸病源候論》，其在“風四肢拘攣不得屈伸候”、“五指筋攣不能屈伸候”中進一步解釋了強直和姿勢障礙的病機。唐。孫思邈《備急千金要方》中記載有“金牙酒”治療“積年八風五痙，舉身蟬曳，不得轉側，行步跛蹙，不能收攝”等病，這些特征很像帕金森病所出現的動作遲緩和步態(tài)障礙。金元?！度彘T事親》記載一病案：“新寨馬叟，年五十九。……病大發(fā)，則手足顫掉，不能持物，食則令人代哺……。”根據病案所載，老年男性，病因不明，如以精神創(chuàng)傷為誘因，慢性進行性震顫伴隨意運動障礙和憂郁色彩者，考慮為帕金森病的可能性最大。至明代，對顫證的認識進一步深化，這一時期的許多醫(yī)家對顫證的病名、病因病機、辨證論治等方面均有較系統的論述。張景岳《類經。疾病類（一）》注：“掉，搖也。……，風主動搖，木之化也，故屬于肝。”樓英《醫(yī)學綱目》提出邪實為患，風、火、痰致病觀點。孫一奎尤為杰出，他在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現的疾病統一命名為顫振證，強調顫振不能隨意控制，指出：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”還對顫振的發(fā)病年齡和預后，也有科學論斷，說：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治。”王肯堂《證治準繩》中總結出一套因人施治的治療顫振的方劑，代表方是治老人虛顫的定振丸（天麻、秦艽、全蝎、細辛、熟地黃、生地黃、當歸、川芎、芍藥、防風、荊芥、白術、黃芪、威靈仙）。迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通》系統總結前人的經驗，結合個人臨床實踐，指出本證主要是風、火、痰、虛為患，同時還對顫證的相應脈象做了詳細論述。高鼓峰《醫(yī)宗己任編。顫振》說：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也。”強調氣血虧虛是顫證的重要原因，并創(chuàng)造大補氣血法治療顫證，指出：“須大補氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯主之。”此法沿用至今，仍為治療顫證的有效方法之一。

　　從近20余年的文獻報道中可以看出，中醫(yī)學者對本病的認識尚未統一，1991年11月經第三屆中華全國中醫(yī)學會老年腦病學術研討會上討論、論證并通過了“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準”試行草案，確定統一病名為老年顫證，將本病的研究向客觀化推進了一步。

　　康復鍛煉

　　1.放松和呼吸鍛煉：找一個安靜的地點，放暗燈光，將身體盡可能舒服地仰臥。閉上眼睛，開始深而緩慢地呼吸。腹部在吸氣時鼓起，并想象氣向上到達了頭頂，在呼氣時腹部放松，并想象氣從頭頂順流而下，經過背部到達腳底，并想象放松全身肌肉。如此反復練習5-15分鐘。

　　還可以取坐位，背靠椅背，全身放松，將兩手放于胸前做深呼吸。

　　2.面部動作鍛煉：帕金森病患者的特殊面容是“面具臉”，是由于面部肌肉僵硬，導致面部表情呆板，因此做一些面部動作的鍛煉是必要的。皺眉動作：盡量皺眉，然后用力展眉，反復數次。用力睜閉眼 鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。露齒和吹哨動作，盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動作。

　　對著鏡子，讓面部表現出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。

　　3.頭頸部的鍛煉：帕金森病患者的頸部往往呈前傾姿勢，非常僵硬，許多人以為是頸椎病造成的。如果不注意頸部的運動和康復，容易加重姿勢異常，表現為駝背日益嚴重。下面介紹一套頸部康復的方法。但要注意，由于帕金森病患者多為老年人，多伴有程度不同的頸椎病。因此，在進行下述鍛煉時一定要循序漸進，逐步加大動作幅度，運動時動作要緩慢輕柔。頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘，上下運動：然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。左右轉動：頭面部向右轉并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動作向左轉。面部反復緩慢地向左右肩部側轉，并試著用下頜觸及肩部。左右擺動：頭部緩慢地向左右肩部側靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。

　　前后運動：下頜前伸保持5秒鐘，然后內收5秒鐘。

　　4.軀干的鍛煉：側彎運動：雙腳分開與肩同寬，雙膝微曲，右上肢向上伸直，掌心向內，軀干向左側彎，來回數次；然后左側重復。轉體運動：雙腳分開，略寬于肩，雙上肢屈肘平端于胸前，向右后轉體兩次，動作要富有彈性。然后反方向重復。

　　5.腹肌鍛煉：平躺在地板上或床上，兩膝關節(jié)分別曲向胸部，持續(xù)數秒鐘。然后雙側同時做這個動作。平躺在地板上或床上，雙手抱住雙膝，慢慢地將頭部伸向兩膝關節(jié)。腰背肌的鍛煉：俯臥，腹部伸展，腿與骨盆緊貼地板或床，用手臂上撐維持10秒鐘。俯臥，手臂和雙腿同時高舉離地維持10秒鐘，然后放松。反復多次。5、上肢及肩部的鍛煉：兩肩盡量向耳朵方向聳起，然后盡量使兩肩下垂。伸直手臂，高舉過頭并向后保持10秒鐘。雙手向下在背后扣住，往后拉5秒鐘。反復多次。手臂置于頭頂上，肘關節(jié)彎曲，用雙手分別抓住對側的肘部，身體輪換向兩側彎曲。

　　6.手部的鍛煉：帕金森病人的手部關節(jié)眾多，容易受肌肉僵直的影響。患者的手往往呈一種奇特屈曲的姿勢，掌指關節(jié)屈曲，導致手掌展開困難；而其它手指間的小關節(jié)伸直，又使手掌握拳困難。針對這種情況，患者應該經常伸直掌指關節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關節(jié)畸形。還可以將手心放在桌面上，盡量使手指接觸桌面，反復練習手指分開和合并的動作。為防止手指關節(jié)的畸形，可反復練習握拳和伸指的動作。

　　7.下肢的鍛煉：雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持數秒鐘，然后換對側下肢重復。“印度式盤坐”：雙腳掌相對，將膝部靠向地板，維持并重復。

　　雙腳呈“V”型坐下，頭先后分別靠向右腿、雙腳之間和左腿，每個位置維持5-10秒鐘。

　　8.步態(tài)鍛煉：大多數帕金森病患者都有步態(tài)障礙，輕者表現為拖步，走路抬不起腳，同時上肢不擺臂，沒有協同動作。嚴重者表現為小碎步前沖、轉彎和過門坎困難。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時作前后擺動。其關鍵是要抬高腳和跨步要大。鍛煉時最好有其他人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。

　　病人在起步和行進中，常常會出現“僵凍現象”出現，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走時先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。但這種方法比較麻煩，在家里不可能擺放一堆障礙物，因此借助“L”型拐杖是一個很好的方法。

　　9.平衡運動的鍛煉：帕金森病病人表現出姿勢反射的障礙，行走時快步前沖，遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒，通過平衡鍛煉能改善注重癥狀。雙足分開25-30公分，向左右、前后移動重心，并保持平衡。軀干和骨盆左右旋轉，并使上肢隨之進行大的擺動，對平衡姿勢、緩解肌張力有良好的作用。

　　10.語言障礙的訓練：患者常常因為語言障礙而變得越來越不愿意講話，而越不講話，又會導致語言功能更加退化。和家人長期的沒有語言交流，加上帕金森病患者的表情缺乏，常常造成患者和親屬情感上的交流障礙和隔閡。因此，患者必須經常進行語言的功能訓練。

　　11、舌運動的鍛煉 ：保持舌的靈活是講話的重要條件，所以要堅持練習以下動作——舌頭重復地伸出和縮回；舌頭在兩嘴間盡快地左右移動；圍繞口唇環(huán)行盡快地運動舌尖；盡快準確地說出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重復數次。

　　12、唇和上下頜的鍛煉 ：緩慢地反復做張嘴閉嘴動作；上下唇用力緊閉數秒鐘，再松弛；反復做上下唇撅起，如接吻狀，再松弛；盡快地反復做張嘴閉嘴動作，重復數次；盡快說“嗎-嗎-嗎……”，休息后再重復。

　　13、朗讀鍛煉 ：緩慢而大聲地朗讀一段報紙或優(yōu)美的散文。最好是朗讀詩歌，唐詩、宋詞或者現代詩歌，可以根據自己的喜好來選。詩歌有抑揚頓挫的韻律，讀起來朗朗上口，既可以治療語言障礙，又可以培養(yǎng)情操，好的詩歌還可以激發(fā)您的斗志，是一個很好的方法。

　　14、唱歌練習 ：唱歌是一個很好的方法。您可以選自己喜歡的歌曲來練習。有的患者告訴我，患病之后，說話變得不利索，可唱歌卻不受影響。堅持練習唱歌之后，說話也明顯改善。更重要的是唱歌可以鍛煉肺活量，有利于改善說話底氣不足的感覺，還能預防肺炎的發(fā)生。