溶石療法

膽固醇結(jié)石的溶石療法 甲基叔丁醚（MTBE）體外溶石試驗(yàn)，溶解膽固醇結(jié)石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國(guó)外已有臨床試驗(yàn)報(bào)告。辛酸甘油酯的溶石周期為10～14天，而MTBE僅需4～4.5h，MTBE對(duì)機(jī)體的毒性還是比較大，現(xiàn)正在研究改進(jìn)型。

膽紅素結(jié)石的治療國(guó)內(nèi)研制的桔皮1號(hào)、2號(hào)可用于膽紅素結(jié)石的治療，效果好。

灌注溶石劑的途徑以往對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的溶石治療依靠“T”形管進(jìn)行灌注。此法方便、易行?，F(xiàn)在可以在PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺）竇道插管的條件下灌注溶石劑，也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導(dǎo)管，經(jīng)鼻-膽導(dǎo)管注入溶石劑進(jìn)行治療。

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用

術(shù)前經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺）建立竇道，每周更換擴(kuò)張管，當(dāng)竇道擴(kuò)張到5～6mm時(shí)，經(jīng)竇道送入膽道鏡。術(shù)中可切開膽總管送入嚴(yán)密消毒的膽道鏡;術(shù)后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡均可行取石治療。

Burhenne等設(shè)計(jì)了取石鉗、取石網(wǎng)，在X線下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功率90%。由于取石術(shù)仍然是非直視下的手術(shù)，帶有盲目性，因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是直視下的手術(shù)，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄，配合網(wǎng)籃取石，成功率較高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時(shí)，不能直接看到結(jié)石，但從狹窄口有云絮狀物漂流出來(lái)，此稱“云霧征”，說(shuō)明狹窄口后面可能有結(jié)石?？捎镁W(wǎng)籃取石，或碎石后取石。碎石方法較多，有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好，且不損傷膽道壁。但氣壓彈導(dǎo)碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿，過(guò)度彎曲會(huì)導(dǎo)致碎石效果下降。以液電碎石應(yīng)用最普遍，效果也不錯(cuò)，但如使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結(jié)石粉碎后可通過(guò)狹窄口取出結(jié)石。另外激光碎石會(huì)造成膽道壁熱損，超聲碎石會(huì)造成膽道及周圍組織的損傷。

據(jù)報(bào)道：氣道碎石儀有德國(guó)WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機(jī)的探針，插至膽道鏡前10mm，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央，按壓手柄開關(guān)，撞擊探針，使探針往返運(yùn)動(dòng)而擊碎結(jié)石。每次碎石1～3s，1～3次結(jié)石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結(jié)石。對(duì)肝內(nèi)二級(jí)以上膽管的結(jié)石，由于膽管位置深，行程曲折，探針過(guò)度彎曲后會(huì)使撞擊的能量消耗，效果不理想。

膽道子母鏡的應(yīng)用母鏡的基本結(jié)構(gòu)、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領(lǐng)，把母鏡置于十二指腸乳頭部位，做高頻電十二指腸乳頭切開術(shù)，把乳頭開口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡，把子鏡送入肝內(nèi)膽管，尋找 肝內(nèi)膽管結(jié)石，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎后取出。

外科手術(shù)取石

膽腸吻合術(shù)最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術(shù)時(shí)顯露二、三級(jí)肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴(kuò)大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。

肝葉切除 結(jié)石位于一側(cè)肝葉，不易清除，可做肝葉切除術(shù)。

皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用，還可避免再次手術(shù)。使再次手術(shù)機(jī)會(huì)減少。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)問(wèn)題

肝內(nèi)膽管結(jié)石病人采取外科手術(shù)，或膽道鏡等方式取石后，又復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能在肝內(nèi)膽管不同分支復(fù)發(fā)。這是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的難題。復(fù)發(fā)的原因與肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因相同，主要與繼發(fā)的細(xì)菌感染及膽汁滯留有關(guān)。大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，而后者不溶于水，與膽汁中鈣離子結(jié)合形成膽紅素鈣，致結(jié)石復(fù)發(fā)。另外，部分患者，再次發(fā)生肝膽管狹窄，而致結(jié)石復(fù)發(fā)。以左肝管多見?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的原因，還需要深入研究。