【提問】原發(fā)性肺動脈高壓的病因和發(fā)病機制；鑒別診斷各是什么？

繼發(fā)性肺動脈高壓的（1）流行病學(xué)（2）病因和發(fā)病機制（3）臨床表現(xiàn)（4）診斷與鑒別診斷（5）治療各是什么？

【回答】答復(fù)：

原發(fā)性肺動脈高壓癥

【概述】

原因不明，以自發(fā)性肺動脈壓進行性升高為特征，常伴右室肥大和右心功能不全表現(xiàn)的心血管疾病?；静∽?yōu)榉涡用}的硬化、狹窄、栓塞或叢狀變。青壯年起病，常呈進行性加重。

【臨床表現(xiàn)】

1.輕癥或早期患者可無任何癥狀，心悸、氣促、乏力、胸痛及暈厥在中晚期患者中常見，部分重癥病例可有紫紺。

2.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮早期喀喇音和收縮期噴射性雜音。

3.右心室肥大體征。

4.右心衰竭體征。如肝腫大、水腫等。

原發(fā)性肺動脈高壓可發(fā)生于任何年齡，患者可出現(xiàn)呼吸困難，易于疲勞，胸部不適，病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)胸痛及勞力后暈厥，有時擴張的肺動脈可壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞，最后可發(fā)生右心衰竭，嚴(yán)重者可猝死，體格檢查可見頸靜脈搏動出現(xiàn)增大的A波，右室肥厚時可見胸骨左緣3，4肋間心臟搏動，叩診心界擴大，聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，第二心音分裂，部分患者可有收縮早期噴射音，肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音的存在提示肺動脈擴張造成了肺動脈開口的相對性狹窄，Graham-Steel雜音提示肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，如肺動脈高壓引起右心室擴大則出現(xiàn)三尖瓣的相對關(guān)閉不全，可聽到三尖瓣區(qū)的收縮期雜音。

【診斷依據(jù)】

1.肺動脈高壓的典型癥狀、體征及X線，超聲心動圖表現(xiàn)。必要時經(jīng)右心導(dǎo)管直接測定肺動脈及右心壓力。

2.除外由心、肺疾患誘發(fā)的繼發(fā)性肺動脈高壓后方能診斷本病。

【治療原則】

1.本癥的治療問題尚缺乏根本性手段，以對癥治療為主。

2.血管擴張劑在本癥治療中得到肯定。

3.晚期病例可考慮心肺聯(lián)合移植治療。

【用藥原則】

本病治療的效果欠佳，缺乏特異方法及藥物，發(fā)生右心衰竭時常規(guī)治療效果較差，應(yīng)加強擴血管藥物和利尿劑的應(yīng)用?？鼓幬镌趪?yán)重情況下可以選用。

【治療方法】

原發(fā)性肺動脈高壓的治療主要目的是降低肺動脈壓、減低血管阻力、改善癥狀、延長生命。具體的治療方法如下：

一、血管擴張劑：(一)血管擴張劑，消心痛每次10mg，每6小時1次，可加量至每次50mg，主要的副作用是服藥后出現(xiàn)頭痛。(二)α受體阻滯劑，酚妥拉明25mg，每6小時1次，可增至50mg，每日3～4次。酚芐明，10mg每日分3次服用，以后可每4天增加10mg至最大劑量40mg／d。(三)鈣拮抗劑，硝苯吡啶10mg，每日3～4次，最高用量每日100mg。主要副作用為周圍性水腫、感覺遲鈍、面部潮紅。異搏定，用量可達80mg，每日3次，因能抑制心肌的收縮力，心衰患者慎用，此外還可導(dǎo)致心動過緩。(四)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用巰甲丙脯酸，12.5～50mg／次，每日3次。少數(shù)病人可出現(xiàn)白細胞減少、干咳、蛋白尿等副作用。

二、心肺移植，對晚期患者可進行心肺移植術(shù)，據(jù)報道術(shù)后3年的生存率可達50％。

【輔助檢查】

1.原發(fā)性肺動脈高壓癥是一復(fù)雜的少見病種，診斷主要依靠輔助檢查，尤其是右心導(dǎo)管檢查。但檢查專案的安排仍應(yīng)遵循先進行經(jīng)濟、安全，對診斷幫助大的專案，后考慮昂貴、有創(chuàng)傷性檢查。

2.與有關(guān)繼發(fā)性肺動脈高壓的鑒別，可視情況在“B”專案選擇。

繼發(fā)性肺動脈高壓

肺動脈高壓是以肺血管重建為主要病理改變的肺血管增生性疾病,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,生存期2～5年,早期診斷和治療干預(yù)是改善患者預(yù)后的重要措施,繼發(fā)性肺動脈高壓遠比原發(fā)性肺動脈高壓常見，其基礎(chǔ)疾病常為心臟和呼吸性疾病。

呼吸系統(tǒng)的任何主要部分如氣道、肺實質(zhì)、胸廓和神經(jīng)肌肉病變，都可導(dǎo)致肺動脈高壓。

一、阻塞性氣道疾病：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是導(dǎo)致肺動脈高壓和肺源性心臟病最常見的原因。

二、肺實質(zhì)性疾病：又可分為肺泡、肺間質(zhì)疾病

1.肺泡疾患：如肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征常并發(fā)肺動脈高壓，此類肺動脈高壓往往隨病情控制而下降，無需特殊治療。

2.肺間質(zhì)疾病：如間質(zhì)性肺疾病、結(jié)節(jié)病、塵肺等，由于彌散功能障礙產(chǎn)生低氧血癥，同時炎癥因素累積肺小動脈，使肺血管阻力增加形成肺動脈高壓。

三、肺血管病變：肺血栓栓塞癥是肺血管病變產(chǎn)生肺動脈高壓最常見原因，而相對罕見的疾病有毛細血管瘤、肺靜脈閉塞癥等。此外，尚有全身疾病的肺血管損害，如膠原血管病等。

四、神經(jīng)肌肉病變： 呼吸控制異常和胸廓疾病共同的病理生理特征是肺泡通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，常并發(fā)呼吸道反復(fù)感染，使肺小動脈出現(xiàn)器質(zhì)性和功能性改變，產(chǎn)生肺動脈高壓。如胸廓畸形、吉蘭-巴雷綜合征、麻痹性脊髓灰質(zhì)炎等神經(jīng)肌肉疾患。

繼發(fā)性肺動脈高壓的早期臨床表現(xiàn)以基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等的臨床表現(xiàn)為主，晚期以右心功能不全疾病如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等的臨床表現(xiàn)為主，晚期以右心功能不全的表現(xiàn)為主。治療上以治療基礎(chǔ)疾病為主，多數(shù)情況下肺動脈高壓可隨基礎(chǔ)疾病的改善而得到控制。

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)