民主的細(xì)節(jié)——美國當(dāng)代政治觀察隨筆節(jié)選

    病了誰管

    美國左派標(biāo)兵、反布什先鋒麥克。摩爾最近又有一個大動作，他的新紀(jì)錄片《Sicko》今年6月上映了。這部電影的主題是批判美國的市場化醫(yī)療服務(wù)體制，同時贊美了歐式的全民公費(fèi)醫(yī)療體系。據(jù)說該片在全美各地上映時，贏得了許多觀眾起立鼓掌。報紙上的影評雖有有不少批評的 雜音 ，贊許之聲還是主流。 美國人有理由喜歡這部電影。據(jù)統(tǒng)計，美國目前有4千6百萬人（15%人口）沒有醫(yī)療保險，而且，即使很多有醫(yī)療保險的人，總是處在與保險公司 斗智斗勇 的過程當(dāng)中，因?yàn)楸ｋU公司總是在尋找借口不付或者少付病人的醫(yī)療費(fèi)用。

    摩爾的《Sicko》正是通過當(dāng)事人聲淚俱下的傾訴，來表現(xiàn)在保險公司、政治家、醫(yī)院編織的利益網(wǎng)絡(luò)里，病人是如何被犧牲的。一個妻子控訴保險公司拒付 實(shí)驗(yàn)性手術(shù)費(fèi)用 導(dǎo)致她失去了丈夫；一對夫婦傾訴他們只有靠賣房子才能付得起醫(yī)療費(fèi)用 摩爾質(zhì)問道：既然政府可以免費(fèi)提供基礎(chǔ)教育、消防、圖書館，為什么不能提供免費(fèi)醫(yī)療呢？ 為了表現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療的可行性和優(yōu)越性，他跑到了歐洲和加拿大。被采訪的歐洲加拿大群眾非常配合，紛紛表示：我們看病不交錢，吃藥不交錢，我們的醫(yī)療制度非常優(yōu)越 在英國，摩爾甚至在醫(yī)院拍到了專門給貧困病人報銷路費(fèi)的柜臺。最令人眼紅的是法國：法國婦女生了孩子，政府甚至派人到她家里去洗衣做飯！ 更讓美國人沮喪的是，雖然美國是發(fā)達(dá)國家里唯一沒有實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療的國家，它的醫(yī)療花費(fèi)占政府開支比例卻比多數(shù)發(fā)達(dá)國家要大（美國18.5%，英國15.8%，加拿大16.7%，法國14.2%），人均壽命也比其它發(fā)達(dá)國家要短（美國77，英國法國79，加拿大瑞典80），人均醫(yī)療費(fèi)用更是比其它發(fā)達(dá)國家高出一大截（美國$5711，英國$2428，法國$2981，加拿大$2669）。

    所有這些跡象表明，在醫(yī)療服務(wù)方面，美國花了更多的錢，卻辦成了更少的事。 問題出在哪兒呢？ 在回答這個問題之前，有一點(diǎn)誤解必須消除：美國的醫(yī)療服務(wù)體系并不完全是市場化的。事實(shí)上，美國政府是美國醫(yī)療服務(wù)最大的買單者，資助窮人和老人的Medicare和Medicaid覆蓋了美國27%的人口，占據(jù)了美國總醫(yī)療支出的44%左右（保險公司付36%左右，個人付15%左右）。

    但是，從人口比例而言，美國大部分人口的醫(yī)療費(fèi)用是通過非政府系統(tǒng)支出的。一般來說，是個人及其雇主（一般雇主付大頭）從保險公司購買醫(yī)保，生病了則由保險公司向醫(yī)生交醫(yī)療費(fèi)。這個系統(tǒng)與歐式系統(tǒng)的不同在于，在歐洲，夾在病人和醫(yī)院之間的是政府，而在美國，夾在病人和醫(yī)生之間的是私人保險公司。就是這個不同，成了美國醫(yī)保的問題所在。一方面，保險公司的利潤追求抬高了醫(yī)療費(fèi)用的成本，而且限制了病人的就醫(yī)范圍；另一方面，雖然大多保險公司對其付費(fèi)覆蓋面斤斤計較，但在其鐵定的醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)，又容易導(dǎo)致人們 過度就醫(yī) 和醫(yī)生 過度診療 ，從而抬高了醫(yī)療費(fèi)用。 既然私人保險公司似乎是 萬惡之源 ，那么為什么不干脆一廢了之，把美國的醫(yī)療體制給公有化了呢？

    左派憤青摩爾的解釋很簡單：美國政客都給保險、醫(yī)藥公司給收買了呀。 其實(shí)事情未必這么簡單。 無獨(dú)有偶，與摩爾的《Sicko》相對應(yīng)的，是一部反映加拿大公費(fèi)醫(yī)療體系問題的紀(jì)錄短片《DeadMeat》。它所傳達(dá)的信息恰好相反，主題是公費(fèi)醫(yī)療體系的低效和 不人道 .片中，一個女人控訴說她等了16個月才等到了她的關(guān)節(jié)手術(shù)，在此期間為了止痛她大量吃止痛藥，結(jié)果等她的關(guān)節(jié)治好了，又得開始治藥癮；而另一個人則追憶他的母親等了兩年癌癥手術(shù)也沒有等到，直到她去世為止。在全民免費(fèi)醫(yī)療體系里，由于公共醫(yī)療資源有限，于是出現(xiàn)了治病 排長隊(duì) 的現(xiàn)象。許多得大病重病而又等不及的人，要么病情被耽誤，要么跨越國界到美國去治病。據(jù)統(tǒng)計，05年加拿大人看�？频钠骄�等待時間是17.7周，只有一半病人可以得到及時救治。于是有加拿大人抱怨說：在這個國家，一條狗想要做一個手術(shù)往往只需要等一個星期，而一個人想要做一個手術(shù)，卻有可能等上一、兩年。 歐洲也存在類似的情況。在英國，據(jù)一個叫做 擁護(hù)改革的護(hù)士 組織統(tǒng)計，有近1百萬的英國人正在排隊(duì)等待醫(yī)療服務(wù)；即使是官方，也承認(rèn)有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手術(shù)。至于摩爾熱愛的法國，他們慷慨的醫(yī)療體制已經(jīng)使醫(yī)療部門背上了27億美元的債務(wù)，右翼薩克茲的上臺，一定意義上也表明了法國社會對高稅收高福利制度剎車的意向。

    事實(shí)上，就在摩爾為全民公費(fèi)醫(yī)療大唱贊歌的時候，歐洲、加拿大都已經(jīng)開啟了醫(yī)療改革的進(jìn)程。 可見，事情并非象摩爾所描述的那樣非黑即白：在市場化的醫(yī)療保險和全民公費(fèi)醫(yī)療之間，存在一個利弊的 對換 ：高效和公平很難兼得。無論是被保險公司給克死還是在漫漫長隊(duì)地排著隊(duì)等死，滋味都不好受。而且，在一個政治廉潔的國家，讓政府來管理醫(yī)療資源還可能保證大家公平 排隊(duì)等候 ，而在一個政府腐敗的國家，全民免費(fèi)醫(yī)療的后果很可能是有權(quán)有勢者 插隊(duì) 或者資源在黑幕之后的更不公平分配，這種情況下的全民免費(fèi)醫(yī)療，很可能就既低效又不公平了。

    另一方面，所謂的 免費(fèi) 醫(yī)療，歸根結(jié)底并不是免費(fèi)的，它的成本是高稅收，羊毛終歸還是出在羊身上。這個稅收，也許今天各國政府還可以承受，但是隨著人口越來越老齡化，診療技術(shù)和藥物研發(fā)的成本越來越高（這大約也是公費(fèi)醫(yī)療和公費(fèi)教育、消防等的不同所在），支撐全民免費(fèi)醫(yī)療體系的成本也將直線上升，會不會有一天高到公眾難以支付其相關(guān)稅收的地步呢？天知道。據(jù)估算，現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用占美國GDP的16%，但是到2030年時，將占到30%，但本世紀(jì)后期，甚至可能占到GDP的一半。難怪有學(xué)者說，21世紀(jì)對資本主義的最大考驗(yàn)來自于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

    那么，混合兩種元素的 第三條道路 呢？其實(shí)，英國、加拿大等都在實(shí)驗(yàn)這種體制，試圖在全民公費(fèi)醫(yī)療之外擴(kuò)大私人行醫(yī)，但是政治阻力不小，因?yàn)槿魏问袌?口子 的打開，都可能導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)生從公立體制流失到私立體制當(dāng)中去，從而影響醫(yī)療資源的公平分配。 另一方面，美國的一些州則開始探索另一種 第三條道路 ：在市場化醫(yī)療體制的基礎(chǔ)上推行全民醫(yī)療。嚴(yán)格地說，推行全民醫(yī)療并不一定非要推行全民公費(fèi)醫(yī)療，它有可能與市場體制兼容。這也正是象麻省、加州等的努力方向。1994年希拉里�？肆诸D的全民醫(yī)療方案失敗之后，全民醫(yī)保改革的呼聲就冷卻了下去，但是近年來，州級政府開始扛起了改革的大旗。不過，與歐式免費(fèi)醫(yī)療體制不同，這些州政府試圖找到與市場體制兼容的全民醫(yī)療體制，比如，強(qiáng)制10人以上公司的雇主給雇員買保險，規(guī)定有條件的公民必須購買醫(yī)保否則扣押州稅返還，向給低保者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生提供補(bǔ)貼等等，總之，試圖在不增加財政負(fù)擔(dān)的前提下，通過給醫(yī)院、保險公司、雇主、公民各方均衡施壓來實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。06年4月，麻省成為第一個通過 全州普及醫(yī)保 改革的州，07年1月，加州州長施瓦辛格也提出了類似的改革方案，其它象緬因、弗蒙特、夏威夷都在進(jìn)行相關(guān)的探索。目前這些改革還處在試驗(yàn)階段，很難說效果如何。

    不管我們是不是同意摩爾對問題的解決方案，我們都不能不同意他的關(guān)懷。連車都有個保險呢，何況人乎？將醫(yī)療服務(wù)視為基本人權(quán)是一種美好的追求，但是另一方面，我們又不得不面對醫(yī)療資源供不應(yīng)求的基本矛盾。您是愿意排漫漫長隊(duì)呢，還是愿意被保險公司玩得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)？多么不幸的選擇題。遺憾的是，似乎并不存在一勞永逸的烏托邦，無論我們象哪個方向飛奔，都會有一個問題直追而上：誰來買單？