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藥理學(xué):可待因

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可待因是從罌粟屬植物中分離出來(lái)的一種天然阿片類(lèi)生物堿,之后不久證明其具有鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經(jīng)甲基化制成,為白色細(xì)小結(jié)晶,可溶于沸水或乙醚,易溶于乙醇,0.5%的水溶液pH>9,需遮光、密閉保存。

可待因的鹽類(lèi)包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類(lèi)的物理性狀如下:鹽酸可待因(Codeine Hydrochloride)。細(xì)微的結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末。可溶于水,微溶于無(wú)水乙醇,不溶于環(huán)乙烷中。避光保存。

磷酸可待因(Codeine Phosphate)。臨床常用的磷酸可待因復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結(jié)晶性粉末或細(xì)微的無(wú)色結(jié)晶,在干燥的空氣內(nèi)可逐漸風(fēng)化;溶于水,微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%水溶液的pH為4.0~5.0.避光保存。當(dāng)磷酸可待因與阿司匹林制成固體復(fù)方制劑時(shí),即使在較低的濕度下,磷酸可待因也會(huì)在阿司匹林作用下發(fā)生乙?;?。

硫酸可待因(Codeine Sulfate):白色針狀結(jié)晶或白色結(jié)晶粉末。溶于水,微溶于乙醇,不溶于氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩(wěn)定性強(qiáng)。臨床上多用其磷酸鹽,如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup,每毫升含4.7~5.4mg/ml 磷酸可待因);復(fù)方磷酸可待因片(Compound codeine phosphate tablets)等。

藥代動(dòng)力學(xué)特性:可待因在阿片中的含量約為0.5%~1%,口服后吸收快而完全,生物利用度為40%~70%,易于通過(guò)血腦屏障,又能通過(guò)胎盤(pán)屏障,血漿蛋白結(jié)合率一般在 25% 左右??诜蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰,t1/2約為3~4小時(shí),主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合,約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用,主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。肌注和皮下注射鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為 10~30 分鐘,鎮(zhèn)痛最強(qiáng)作用時(shí)間,肌注為 30~60分鐘。作用持續(xù)時(shí)間:鎮(zhèn)痛為 4 小時(shí),鎮(zhèn)咳為 4~6 小時(shí)。

可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4;鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12~1/7,但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥,作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似;鎮(zhèn)靜作用不明顯;藥物成癮性弱于嗎啡。

可待因是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥,鎮(zhèn)咳作用起效快,直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用,抑制支氣管腺體分泌,可使痰液粘稠,難以咳出,故不宜用于多痰的患者,多用于無(wú)痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽;有少量痰液的患者,宜與祛痰藥合用。鎮(zhèn)咳劑量時(shí),對(duì)呼吸中樞抑制輕微,且無(wú)明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作用,耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。

可待因?yàn)槿跣О⑵?lèi)藥物,能與腦中的阿片受體結(jié)合,模擬內(nèi)阿片肽,并產(chǎn)生激動(dòng)作用。激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng),阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo),產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。多用于中度疼痛的治療,與解熱鎮(zhèn)痛藥并用有協(xié)同作用。其鎮(zhèn)痛效果部分源于代謝產(chǎn)物嗎啡,與嗎啡有交叉耐受性。

適應(yīng)證1.用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽,尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。對(duì)有少量痰液的劇烈咳嗽,應(yīng)復(fù)合祛痰藥。

2.用于中等程度疼痛,如偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)和肌肉痛的短期鎮(zhèn)痛,還可用于減輕發(fā)熱和感冒伴有的嚴(yán)重頭痛、肌肉酸痛等;可待因及其復(fù)方制劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。

3.在兒科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面是有效的鎮(zhèn)痛藥??纱蛩碌呐c阿片類(lèi)受體有關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低,因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用,尤其是在氣道管理和神經(jīng)學(xué)評(píng)估存在困難的情況下。

應(yīng)用原則

可待因或其鹽類(lèi),尤其是磷酸可待因,通常作為口服止咳藥;片劑用于緩解輕至中度疼痛,多與非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴0被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用。兒童靜脈注射可待因可誘發(fā)組胺釋放,導(dǎo)致血管擴(kuò)張、嚴(yán)重低血壓和呼吸暫停,因此兒童均不宜采用靜脈給藥。 含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童,禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒。

使用方法

用于治療干咳時(shí),成人及12歲以上青少年常用量:口服或皮下注射, 15~30 mg/次, 3~4次/日或30~90 mg/日;極量:100 mg/次, 250 mg/日;5~12歲的兒童7.5~15 mg/次, 3~4次/日;1~5歲的兒童3mg/次,3~4次/日。 用于緩解疼痛的劑量為30~60 mg/次,1次/4小時(shí),最大劑量不超過(guò)240 mg/日;1~12歲的兒童500 μg/kg/次,4~6次/日。兒童可經(jīng)口服、直腸或肌注給藥。鎮(zhèn)痛,口服,0.5~1.0 mg/kg/次,3次/日或按體重3 mg/kg/日。鎮(zhèn)咳為鎮(zhèn)痛劑量的1/3~1/2.磷酸可待因緩釋片必須整片吞服,不可截開(kāi)或嚼碎。

慎用及禁忌

1.本品可通過(guò)胎盤(pán)屏障,使用后致胎兒產(chǎn)生藥物依賴(lài),引起新生兒的戒斷癥狀如過(guò)度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等,故妊娠期間禁用。分娩期應(yīng)用本品可引起新生兒呼吸抑制。

2.對(duì)本品過(guò)敏的患者禁用。

3.痰多粘稠者禁用,以防因抑制咳嗽反射,使大量痰液阻塞呼吸道,繼發(fā)感染而加重病情。

4.本品可自乳汁排出,哺乳期婦女應(yīng)慎用。

5.12歲以下兒童不宜使用。

6.老年患者慎用。

7.下列情況應(yīng)慎用:

(1)支氣管哮喘;

(2)急腹癥,在診斷未明確時(shí)可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質(zhì)造成誤診;

(3)膽結(jié)石,可引起膽管痙攣;

(4)原因不明的腹瀉,可使腸道蠕動(dòng)減弱、減輕腹瀉癥狀而誤診;

(5)腦外傷或顱內(nèi)病變,本品可引起瞳孔變小,混淆臨床體征;

(6)前列腺肥大,因本品易引起尿潴留而加重病情;

(7)肝、腎功能不全。

不良反應(yīng)治療劑量的可待因產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性比嗎啡小,長(zhǎng)期或大量服用可能產(chǎn)生下述不良反應(yīng):

1.常見(jiàn)不良反應(yīng):幻覺(jué)等精神癥狀;呼吸減弱、減慢或不規(guī)則;心率失常。

2.少見(jiàn)不良反應(yīng):驚厥、耳鳴、精神抑郁、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強(qiáng)直等;可待因與嗎啡相似,具有劑量相關(guān)性的組胺釋放作用,極少數(shù)情況下靜脈用藥后可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng),如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等;偶見(jiàn)惡心、嘔吐、便秘和眩暈。

3.長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴(lài),停藥時(shí)可引起戒斷綜合征。常用量所致依賴(lài)程度較嗎啡為弱,典型的癥狀為:雞皮疙瘩、食欲減退、腹瀉、牙痛、惡心嘔吐、流涕、寒戰(zhàn)、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動(dòng)過(guò)速、情緒激動(dòng)或原因不明的發(fā)熱。

4.大劑量明顯抑制呼吸中樞,單次口服劑量超過(guò)60mg時(shí),某些病人可出現(xiàn)煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀,并且呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性。

5.逾量服用本品時(shí),可很快出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯(cuò)亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟(jì)失調(diào)、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、發(fā)紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷和肌無(wú)力。還可導(dǎo)致肺水腫,嚴(yán)重缺氧、休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大,甚至死亡。

6.小兒用藥過(guò)量可致驚厥,致死劑量500~1000 mg.

7.中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物,給予拮抗劑N-乙酰半胱氨酸或靜注納絡(luò)酮。不宜使用活性炭,以免影響拮抗劑的吸收,保持呼吸道通暢,必要時(shí)可行人工呼吸。

注意事項(xiàng)

1.與其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥相似,長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴(lài)性。

2.與中樞抑制藥并用時(shí),可致相加作用。

3.用藥期間應(yīng)避免駕駛車(chē)輛、操作機(jī)器、高空作業(yè)及飲用酒精類(lèi)或含咖啡因的飲料。

4.藥物相互作用:

(1)與美沙酮或其他嗎啡類(lèi)藥合用時(shí),可加重中樞性呼吸抑制作用;

(2)丙烯嗎啡能拮抗可待因的鎮(zhèn)痛作用和中樞性呼吸抑制作用;

(3)與全麻藥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用時(shí),可加重中樞性呼吸抑制及產(chǎn)生低血壓;

(4)與肌松藥合用時(shí),呼吸抑制更為顯著;

(5)長(zhǎng)期飲酒或正在應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑時(shí),尤其是巴比妥類(lèi)或其它抗痙攣藥的患者,連續(xù)服用,有發(fā)生肝臟毒性的危險(xiǎn);

(6)不宜與優(yōu)降寧等單胺氧化酶抑制劑合用,以免影響血壓;

(7)與抗膽堿藥合用時(shí),可加重便秘或尿潴留;

(8)與抗凝血藥合用,可增加抗凝血作用,故要調(diào)整抗凝血藥的用量;

(9)與抗病毒藥齊多夫定合用會(huì)增加毒性,應(yīng)避免同時(shí)服用;

(10)與氯霉素同用時(shí)可增加其毒性;

(11)奎尼丁可抑制可待因的鎮(zhèn)痛功效。

5.長(zhǎng)期服用本品應(yīng)定期進(jìn)行造血功能和肝、腎功能檢查。

6.勿超劑量使用。

7.應(yīng)置于小兒接觸不到的地方。

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直播時(shí)間:3月10日 19:30-21:00

主講老師:劉 楝老師

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