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【摘要】醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣t(yī)學(xué)模式,醫(yī)療服務(wù)也由傳統(tǒng)的單純治療型、被動的醫(yī)療服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c、醫(yī)患互動的醫(yī)療服務(wù)模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使醫(yī)學(xué)教育既要努力提高醫(yī)師的醫(yī)療知識、技能,又要兼顧醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)。因此,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育過程中也不可避免的經(jīng)常遇到倫理學(xué)問題。突出表現(xiàn)在醫(yī)療實踐與臨床教學(xué)的矛盾、患者知情權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾、患者隱私權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾和臨床教學(xué)與醫(yī)療環(huán)境之間的矛盾。針對上述矛盾,在醫(yī)療和教學(xué)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則,臨床教員以身作則、言傳身教,要加強醫(yī)患溝通技巧教育,培養(yǎng)進修醫(yī)師處理新型醫(yī)患關(guān)系的能力,不斷改進教學(xué)方法,合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度。只有深入加強臨床教學(xué)過程中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)關(guān)系,才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的適應(yīng)新形勢的醫(yī)學(xué)人才。
醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展,使得醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生了根本的變化。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣t(yī)學(xué)模式,傳統(tǒng)的單純治療型、被動的醫(yī)療服務(wù)也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c、醫(yī)患互動的醫(yī)療服務(wù)模式【1】。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步要求醫(yī)學(xué)人才具有更高的醫(yī)學(xué)技能,而醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使患者享有更高的醫(yī)療權(quán)力,醫(yī)學(xué)教育既要努力提高醫(yī)師的醫(yī)療知識、技能,又要兼顧醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)。因此,加強臨床教學(xué)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育至關(guān)重要【2】。
1臨床教學(xué)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題
臨床教學(xué)不同于課堂教學(xué),具有學(xué)習(xí)形式特殊、實踐性強、有一定的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)德水準(zhǔn)要求高的特點。目前,“以病人為中心,以健康為目的”貫穿整個醫(yī)療實踐活動之中,臨床教學(xué)過程中也不可避免的經(jīng)常遇到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。
1.1醫(yī)療實踐與臨床教學(xué)的矛盾。在新的醫(yī)療服務(wù)模式下,患者及其家屬要求得到最佳的醫(yī)療服務(wù),雖然他們有一定的作為教學(xué)對象的義務(wù),但是很多患者及家屬不愿意被當(dāng)作示教對象,或者拒絕讓進修醫(yī)師進行診療操作。因此,一些常見的癥狀、典型的體征、常規(guī)的操作等,進修醫(yī)師有時常無法體會到。但是,作為教學(xué)醫(yī)院,作為帶教老師,有義務(wù)為進修醫(yī)師提供各種臨床教學(xué)服務(wù),進修醫(yī)師也有權(quán)利在醫(yī)院進行各種臨床活動。這使帶教老師經(jīng)常面對學(xué)員與患者的權(quán)益陷入兩難之地。
1.2患者知情權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾。在單純治療型、被動的醫(yī)療服務(wù)模式下,教師一旦發(fā)現(xiàn)典型病例或疑難病例,可馬上帶著學(xué)員進行床邊教學(xué),患者或其家屬只能被動接受。目前,隨著患者的維權(quán)意識逐漸加強,以自主權(quán)為核心的知情同意原則已成為患者權(quán)利中的最重要組成部分。醫(yī)護人員要尊重患者的權(quán)益,故在進行臨床示教前,必須先與患者或其家屬充分溝通,取得同意后方能進行。也正因如此,教師與學(xué)員常陷入尷尬之中,有時甚至遭到患者及其家屬的拒絕。
1.3患者隱私權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展,患者隱私權(quán)保護意識不斷加強,另一方面,隨著國家法制的逐步健全,特別是《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律的出臺,要求醫(yī)護人員義務(wù)尊重病人的意愿,保守秘密,保護病人隱私【3】在臨床教學(xué)過程中,把患者作為教學(xué)上的“活教具”讓學(xué)員觀摩實習(xí),尤其關(guān)于患者的個人信息、身體的隱私部位、個人的秘密等,這使患者感到是對自身人格、自尊的侵犯和傷害。此種情況時有發(fā)生。尤其對性傳播疾病患者進行臨床示教時,就有可能違反尊重病人隱私權(quán)。
1.4臨床教學(xué)與醫(yī)療環(huán)境之間的矛盾。醫(yī)療行業(yè)是特殊的服務(wù)行業(yè),醫(yī)療環(huán)境越來越復(fù)雜,學(xué)員在醫(yī)院學(xué)習(xí)已經(jīng)遠遠超出了與單純的教與學(xué)之間的關(guān)系。如何處理收費和看病之間的關(guān)系,沒錢要不要治療、可不可以停藥等復(fù)雜的醫(yī)療市場行為,往往會給學(xué)員帶來困惑和迷茫。如何恰當(dāng)?shù)靥幚磉@些問題,保證學(xué)員健康的學(xué)習(xí),不過早的隨波逐流是教員和學(xué)員都要面對的問題。
2建議與對策
學(xué)員臨床學(xué)習(xí)階段是形成正確的價值取向的關(guān)鍵時段,是決定學(xué)員此后醫(yī)療行為的重要時期。因此,要加強醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育,正確處理臨床階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。
2.1在醫(yī)療和教學(xué)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療和教學(xué)中應(yīng)一切從患者的利益出發(fā),權(quán)衡利弊,充分尊重患者的權(quán)利和要求,嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則,盡可能減少對患者造成身體上和精神上的傷害。醫(yī)務(wù)人員切不可以醫(yī)者自居迫使患者不自愿接受臨床示教。醫(yī)生在征得患者同意示教后,應(yīng)承諾不影響其疾病的診斷和治療,還應(yīng)向患者如實講明進修醫(yī)師所要觀察的病征、部位,所要了解的病情等;并告知患者進修醫(yī)師的人數(shù)、性別等,讓患者充分了解自己的權(quán)利和臨床示教的意圖,同時還要感謝患者的理解和配合。在醫(yī)療和教學(xué)過程中保護患者的隱私,是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)道德規(guī)范。涉及患者隱私或隱私部位,沒有患者的同意,醫(yī)務(wù)人員不得泄露,也不得讓進修醫(yī)師在場觀摩。在臨床示教前,醫(yī)務(wù)人員(臨床教師)應(yīng)告誡進修醫(yī)師注意保守患者的醫(yī)療秘密,不得隨意議論患者的隱私,要有嚴(yán)肅的醫(yī)療態(tài)度,避免對患者產(chǎn)生言語或動作的不良刺激。只有嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則,才能保障患者權(quán)利不受侵害,才能保證患者對醫(yī)療和教學(xué)的支持與配合。
2.2臨床教員以身作則、言傳身教。臨床學(xué)員處于確立正確的人生觀、世界觀、學(xué)習(xí)觀的關(guān)鍵階
段,教員的模范帶頭作用至關(guān)重要。因此,要強化臨床教員的帶教作用,臨床帶教教員要以自己的言行潛移默化地教育進修醫(yī)師【4]。首先,作為醫(yī)務(wù)人員必須具備高尚的職業(yè)道德修養(yǎng),要尊重患者的人格和各種權(quán)益,尊重患者對醫(yī)療的奉獻精神,不能歧視甚至厭惡患者,要關(guān)心開導(dǎo),緩解他們的心理壓力;醫(yī)務(wù)人員還必須具備較高的專業(yè)技術(shù)水平,正確診斷,合理用藥,精心治療,盡可能減少對患者造成身心和經(jīng)濟上的傷害。提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,讓患者有“醫(yī)者有德”之感。醫(yī)務(wù)人員為人師表,以身作則要貫穿于醫(yī)療和教學(xué)的始終,要把優(yōu)良的職業(yè)道德修養(yǎng)言傳身教給進修醫(yī)師,幫助他們樹立正確的道德觀和人生價值觀,成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才。比如:教學(xué)查房時,通過與患者有效交流,使進修醫(yī)師客觀認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系中相互了解、相互承認(rèn)、相互信任、相互尊重的重要性;病歷書寫時,用詞的準(zhǔn)確可讓進修醫(yī)師領(lǐng)會醫(yī)生的倫理和法律責(zé)任;當(dāng)病人出現(xiàn)病情變化并需要調(diào)整治療方案或做一些有創(chuàng)診療操作甚至手術(shù)前,可以通過與家屬的談話讓進修醫(yī)師了解醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù);在解決醫(yī)療糾紛時,讓進修醫(yī)師體會醫(yī)療技術(shù)方面和非醫(yī)療技術(shù)方面各自對醫(yī)患關(guān)系的影響;在討論危重病人的治療方案時,讓進修醫(yī)師感悟應(yīng)當(dāng)怎樣權(quán)衡病人的權(quán)利和醫(yī)生的醫(yī)療決策權(quán)利。
2.3加強醫(yī)患溝通技巧教育,培養(yǎng)進修醫(yī)師處理新型醫(yī)患關(guān)系的能力。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的核心問題之一,醫(yī)患關(guān)系本身就具有倫理性【5】.和諧良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療和臨床教學(xué)工作順利進行的重要保證。因此在診治過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心,了解他們的心理狀態(tài),要掌握與患者溝通的技巧,特別注意自己的言行舉止,對患者要態(tài)度和藹親切,認(rèn)真傾聽他們的訴說,耐心解釋他們的疑慮,為他們保守醫(yī)療秘密以減輕患者的心理壓力。當(dāng)患者真切感受到醫(yī)務(wù)人員對他們的關(guān)懷、理解和尊重,就會產(chǎn)生對醫(yī)務(wù)人員的信任和相互理解,才能建立和諧良好的醫(yī)患關(guān)系?;颊邥e極配合醫(yī)務(wù)人員的治療,也會配合臨床教學(xué)工作的進行。
2.4改進教學(xué)方法,合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度。對教學(xué)方法結(jié)合臨床實際進行改進,合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度,在合適的范圍內(nèi)充分讓進修醫(yī)師參與,對不便臨床示教的內(nèi)容或教學(xué)難點,可以采取多種教學(xué)方法結(jié)合,如多媒體教學(xué)非常直觀形象地反映教學(xué)內(nèi)容特別是涉及隱私部位的體格檢查和一些操作示教,可以減少患者隱私的暴露和操作不當(dāng)對患者的傷害;啟發(fā)式教學(xué)可以通過對一些具體病例的分析,針對教學(xué)難點、病史采集中的重點不突出、陽性及重要陰性體征的遺漏以及鑒別診斷等,啟發(fā)和引導(dǎo)進修醫(yī)師正確分析和解決問題;還可以采取討論式教學(xué)組織進修醫(yī)師們分析某個病例,來幫助他們正確認(rèn)識疾病及其治療與預(yù)防,通過多種教學(xué)活動提高臨床教師與進修醫(yī)師的教學(xué)能動性,把課堂中的理論知識與臨床實際有機的結(jié)合起來,提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。
總之,嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則,與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,改進教學(xué)方法,合理把握進修醫(yī)師的醫(yī)療參與度,正確處理“教”與“學(xué)”的關(guān)系,提高醫(yī)師(帶教老師)和學(xué)員的職業(yè)道德修養(yǎng),為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)就能有效避免在臨床教學(xué)中倫理問題的發(fā)生,有效保障醫(yī)療和臨床教學(xué)的順利進行,有利于培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。
參考文獻【1】劉瑜。醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育【J】.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2002,15(4):63.【2】馮瓊。重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用【J】。特區(qū)展望,2000,(1):45.【3】梁迎輝,董曉彤,單偉穎。影響護患關(guān)系因素研究【J】,承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,22(1):48.【4】武惠庭。完善醫(yī)學(xué)生道德教育的渠道和內(nèi)容【J】。中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2003,16(4):60.【5】李潤華,劉耀光。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)【M】.長沙:中南大學(xué)出版社,2001.44.
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