兒科護理病案記錄是護士資格考試經(jīng)??嫉降闹R點,醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理相關知識點,現(xiàn)總結如下:
(一)病史
病史詢問詳見第二篇病案記錄,但須注意下列兒科特殊要求。
1.個人史
?。?)胎兒及圍產(chǎn)期情況:胎次、產(chǎn)次、足月否;生產(chǎn)情況;出生年、月、日及出生時體重有無窒息、發(fā)紺、癱瘓、畸形,哭聲響亮或微弱。出生后有無出血、皮疹、吸吮力如何。母親妊娠健康情況,有無感染史、用藥、外傷史。新生兒或有相關疾病者應著重詢問。
?。?)喂養(yǎng)史:人乳或人工喂養(yǎng)(乳類或乳方內(nèi)容),是否定時喂哺,有無溢奶或嘔吐,并詳詢其性質(zhì)及時間,增加輔食情況。何時斷奶,現(xiàn)在飲食情況,有無偏食、挑食。2歲以內(nèi)患兒應著重詢問?!?/p>
?。?)發(fā)育史:何時頭能豎立、會笑、獨坐、站立、行走;出牙時間;何時會叫爸爸媽媽及說單句;家庭及學校生活能否適應;學習成績?nèi)绾巍?歲以內(nèi)患兒或有發(fā)育落后者應分別著重詢問有關情況。
?。?)生活習慣:起臥時間、活動、睡眠及大小便情況?!?/p>
2.過去史
?。?)傳染病史:是否患過或接觸過下列急慢性傳染病:麻疹、百日咳、猩紅熱、水痘、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、病毒性肝炎及結核等,記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結果。注意腸道寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果?!?/p>
(2)過敏史:藥物(青霉素、磺胺藥等)、食物(乳類、魚蝦、蛋等)或其他過敏史及其主要表現(xiàn)?!?/p>
?。?)預防接種史:百日咳、白喉、破傷風、傷寒、副傷寒、乙型腦炎、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、卡介苗等預防接種年月及其反應;結核菌素試驗實施年月及其結果。如受過血清治療,應敘述其時日、種類、及注射后反應。
3.家族史
?。?)父母年齡、職業(yè)、及健康情況:是否近親婚配,母親生育次數(shù),有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎或分娩過新生兒溶血癥嬰兒等?!?/p>
?。?)兄弟姐妹情況 兄弟姐妹各幾人,按順序注明各人年齡及健康情況;如死亡,應敘述死因。對家庭成員均須詢問有無肝炎、結核、變態(tài)反應性疾病或其他遺傳性疾病史?!?/p>
?。?)家庭環(huán)境:家庭經(jīng)濟情況,住房面積及衛(wèi)生情況,人口是否擁擠,患兒由何人照管。
(二)體格檢查
詳見醫(yī)護記錄篇體格檢查項下。檢查時應設法取得患兒合作,檢查順序應靈活掌握,原則是先查易受哭鬧影響的部位(如胸腹部),后查對小兒刺激較大的部位(如咽喉部),其他非急需的檢查及操作,可待患兒稍熟悉后進行。檢查中須著重下列各點:
1.一般測量 包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓,必要時測量身長、頭圍、臂圍、坐高及上、下部量。
2.一般情況 包括發(fā)育、營養(yǎng)、體位、表情、意識狀態(tài)、對周圍環(huán)境的反應能力、語言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等?!?/p>
3.頭部 毛發(fā)色澤,有無脫發(fā)、頭虱,頭顱有無畸形,顱骨有無軟化,囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起,有無搏動,有無皮脂溢出??谇患把什繖z查,應注意舌象,粘膜顏色,有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況,牙齒數(shù)目,有無齲齒,齒齦和扁桃體情況?!?/p>
4.胸部 胸廓大小,有無畸形、肋骨串珠、郝里遜溝、肋間隙增寬或變窄、膨隆或凹陷,有無三凹征、心前區(qū)膨隆??衫糜變禾淇迺r檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導;嬰兒正常呼吸音亦甚響亮,類似成人的支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動部位、范圍,心音節(jié)律及雜音。
5.腹部 觀察有無蠕動波及腸型,臍部有無分泌物或臍疝。觸診有無包塊,肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法應輕巧,宜爭取在患兒不啼哭時進行。正常3歲以內(nèi)嬰幼兒肝臟下緣,??捎阪i骨中線右肋緣下1~2cm處觸及,1歲以下正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及?!?/p>
6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 詳見神經(jīng)科常規(guī)?!?/p>
7.其他 疑為遺傳、先天或后天疾病影響智力時,應作智能測定、皮紋檢查和家系分析。