基本醫(yī)療保障制度的改革是我國新醫(yī)改的核心內(nèi)容，醫(yī)療保險目錄的遴選和評估又是決定醫(yī)療保障制度實施科學性與合理性的關鍵，我國醫(yī)保目錄遴選有必要取國際先進經(jīng)驗之精華，提出適合本國醫(yī)療保障制度的遴選方案。

　　近一段時間，筆者一直在關注澳大利亞的醫(yī)療保險制度，特別是醫(yī)療保險目錄的遴選過程。

　　澳大利亞有著非常完備的醫(yī)療照顧計劃，全民都享受醫(yī)療保障，但政府每年在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出并不高：2007～2008年，政府醫(yī)療費用總支出只占GDP的9.2%.

　　較完備的醫(yī)療照顧計劃

　　澳大利亞的醫(yī)療保障由政府和私人共同提供，現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系被稱之為“Medicare”，構(gòu)建于1984年，它同時納入了私人的醫(yī)療保障體系。同時Medicare中有一個單獨的“藥品補貼計劃”（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS），是專門針對臨床使用量大的處方藥品的補貼制度。

　　澳大利亞的醫(yī)療保險覆蓋面很廣，幾乎所有公立醫(yī)院的絕大部分花費都由聯(lián)邦政府付費，75%的住院花費、100%的全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）就診費用和85%的?？品眨╯pecialist services）費用都由政府負擔。但有個前提，就是該服務項目必須覆蓋在醫(yī)療償付清單（Medicare Benefits Schedule，MBS）中，且承擔費用的比例和數(shù)量在MBS中都有明確的規(guī)定。清單未覆蓋的項目和費用，患者則可以選擇購買私人的醫(yī)療保險償付。

　　澳大利亞部分私人保險公司是營利性的，也有很多是非營利性的。譬如，澳大利亞最大的私人醫(yī)保公司Medibank Private就是政府辦的非營利性醫(yī)保公司，所有權(quán)在政府，但運作與其他注冊的私人醫(yī)保公司相同。

　　另外，低收入人群可申請持有醫(yī)療服務卡，持卡人可以享受PBS報銷目錄中低價格的藥品的免費使用。

　　2009年10月，聯(lián)邦政府宣布將在兩年內(nèi)提供930萬美元，重新修訂MBS管理框架并執(zhí)行新的MBS遴選標準，包括發(fā)布新的目錄、新的項目定價和文獻回顧機制，以保證MBS目錄中醫(yī)療項目的有效性和安全性，并促進對患者健康產(chǎn)出和經(jīng)濟價值估計的科學性。

　　新MBS目錄修訂過程

　　接下來，筆者著重對上述計劃的主要內(nèi)容和實施步驟做介紹，以期對我國醫(yī)療保險目錄的遴選以及醫(yī)療制度的改革提供借鑒與參考。

　　新MBS目錄的修訂是自2010年1月啟動的QF改革（Quality Framework，QF）中的重要內(nèi)容，這一改革以“為MBS目錄的遴選提供更加透明以及更加充分的證據(jù)”為主要目的。改革的結(jié)果要在考慮大范圍的資金持有者，包括醫(yī)療服務的消費者以及他們的代表、臨床醫(yī)師等醫(yī)療服務的提供者，還有學術(shù)界達成共識的基礎上才能被接受。澳大利亞政府在改革中強調(diào)要給出對診斷和臨床路徑選擇的詳細的文獻回顧，以確保政府給予補貼的項目是合理的。新MBS目錄從申請到入選需要經(jīng)過七個階段：

　　1.項目的提交 新項目提交可以選擇與衛(wèi)生與老齡部（the Department of Health and Aging，DHA）在提交前召開會議，或是直接完成全部申請初稿直接提交，然后由DHA確定是否需要醫(yī)療服務咨詢委員會（Medical Services Advisory Committee，MSAC）的評估或提交進入目錄是否恰當，如果確定有權(quán)提交申請，MSAC建議申請通過審評的途徑。

　　這部分申請將直接報送MBS 的QF專業(yè)委員會（The MBS Quality Framework Expert Advisory Committee，MQFEAC），但如果申報沒有通過批準，DHA保留向MQFEAC提出間接申請的權(quán)利。隨后，新項目的申報在DHA的建議下提供全面完整的申請，包括根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)項目的需要，以及變更提出的要求而提供相應的信息和證據(jù)。

　　2.質(zhì)量評估 評估辦公室將給出全面的評估并對申報提供的信息進行全面回顧，評估包括對安全性、質(zhì)量、提供服務的潛在的利益，以及該項目對現(xiàn)有醫(yī)療服務的補充作用的證據(jù)。

　　3.制訂評估計劃和時間表，并初步測算醫(yī)療服務費用 DHA與申報者以及臨床的醫(yī)師共同合作制訂具體的評估計劃，DHA根據(jù)申請者提供的信息，重點依據(jù)對專業(yè)的醫(yī)療服務和醫(yī)療實踐的成本的識別，初步確定醫(yī)療費用，報送MQFEAC.委員會由2名有評估經(jīng)驗的專家、1名該領域的臨床專家、1名全科醫(yī)生、1名專職醫(yī)療專家、1名衛(wèi)生部門官員、1名消費者代表和2名衛(wèi)生經(jīng)濟學專家組成。

　　4.評價評估計劃和時間表，評價服務費用測算結(jié)果 MQFEAC給出對整個評估計劃的綜合評價，并對初步費用的測算的合理性做出判斷。

　　5.報呈DHA終審部門 DHA將MQFEAC 的評價結(jié)果以及對衛(wèi)生政策提出的建議報呈DHA的終審部門。

　　6.列入臨時目錄（time-limited listing）在政府部門同意的前提下，新申報的項目可以進入臨時目錄，在未來3～4年內(nèi)，對臨時目錄中的項目要進行全面的評估。

　　7.臨時目錄項目的評估 對新項目的全面評估要確定是否與預先設定的目標相符合。

　　事實上，在2010年1月實施QF改革之前，澳大利亞沒有正式的對未被MSAC接受的醫(yī)療服務項目進行評估的過程。醫(yī)學，教育網(wǎng) 搜集整理盡管目前大多數(shù)服務項目的資金投入是有效的，但重要的是要確保所有的MBS項目是最有價值的，也就是保證患者獲得健康產(chǎn)出的最大化。

　　MBS評估項目之間在項目的提供方、復雜性以及價格上存在很大差異，絕大多數(shù)新項目和補充項目只需要簡單評估，只有少量的評估項目需要進行復雜和大量的評估工作。同樣的，評估的方法和需要的數(shù)據(jù)也因項目的不同而各異。

　　評估基本原則包括：設計需要保護患者的隱私；設計需要符合目標的要求，以確保MBS的評估方法是有效的，結(jié)果是穩(wěn)定的；設計要有一定的靈活性，要有充分的時間獲取評估數(shù)據(jù)和評估的開展，在文獻資料回顧和最終的評估過程中要考慮到進一步可能出現(xiàn)的問題，或者是可能做出的改變；就評估以及對數(shù)據(jù)提煉和分析方法的標準而言必須明確清晰而且具有連貫性；評估的管理工作由DHA負責，并要有與臨床各協(xié)作部門的密切咨詢和磋商過程；保持與臨床各協(xié)作單位的密切聯(lián)系，以便不斷了解存在的問題，改進評估的方法。

　　而評估需要重點關注的要素為：項目對臨床的影響；質(zhì)量和安全性；對MBS的影響——每年MBS該項服務的支出與收益，提供與其相關可替代措施的對比資料，以及改變服務提供而降低MBS的復雜性和重復性。

　　評估的客觀指標則包括：成本-效果（cost-effectiveness）；醫(yī)療服務的安全性（如死亡率或降低的死亡率）；醫(yī)療服務效果，尤其需要與現(xiàn)有的治療同一疾病的診療措施相對比。

　　此外，在數(shù)據(jù)獲取方面，評估往往需要大量且繁多的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，當需要的數(shù)據(jù)無法獲得時，DHA需要與臨床協(xié)作單位共同研究使用新的方法獲取和分析數(shù)據(jù)。

　　基本醫(yī)療保障制度的改革是我國新醫(yī)改的核心內(nèi)容，醫(yī)療保險目錄的遴選和評估又是決定醫(yī)療保障制度實施科學性與合理性的關鍵。我國醫(yī)保目錄遴選與澳大利亞MBS的這次改革相比，在各項工作的條理化、指標體系的細化、組織體系的完善化和決策目標的清晰化方面還有待進一步改進，我們有必要取國際先進經(jīng)驗之精華，提出適合本國醫(yī)療保障制度的遴選方案。