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一、概念和發(fā)病機制

帕金森病是一個表現(xiàn)為震顫、強直、運動遲緩（緩慢）和缺乏姿勢反射的中樞神經系統(tǒng)變性病。主要病理改變是中腦黑質致密帶的神經元缺失，免疫組化發(fā)現(xiàn)神經細胞內突觸核蛋白聚集，所以該病屬于突觸核蛋白病。黑質神經細胞的損害造成該部位具有抑制作用的多巴胺減少，而紋狀體具有興奮作用的乙酰膽堿增加。病人的腦脊液中多巴胺的代謝產物高香草酸含量及5羥色胺代謝產物5羥吲哚乙酸含量降低。陽性家族史發(fā)生率3％～30％。已經發(fā)現(xiàn)α-突觸核蛋白基因和Parkin基因存在突變。增齡、環(huán)境因素和藥物也可以導致或誘發(fā)該病的發(fā)生。

二、臨床表現(xiàn)

多在50～70歲發(fā)病。臨床上常表現(xiàn)為運動減少、肌強直、靜止性震顫及姿勢障礙四組常見癥狀。

震顫：最常見。4～6Hz（每秒幾個周期）。靜止時明顯。手部震顫典型的表現(xiàn)為拇指在其他指上的“搓丸”或數(shù)鈔票一樣運動。通常從某一側手的拇指、食指及中指開始，然后逐漸擴展到同側下肢和對側肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。

強直：在運動的整個范圍內被動牽拉肌肉出現(xiàn)抵抗（鉛管樣）、張力可以被震顫所打斷（齒輪樣強直）。不同于痙攣，肌肉張力的增加同時出現(xiàn)在屈肌和伸肌。

運動遲緩：運動啟動緩慢。重復動作的速度及幅度進行性下降。音調單一的語言（伴或不伴構音障礙）?；顒由?，瞬目少。

姿勢障礙：表現(xiàn)為身體屈曲姿勢，步行時無上肢伴隨動作，步伐變小，軀干前屈，短小拖曳步態(tài)伴隨軀干屈曲（慌張步態(tài)）。面具臉，有書寫障礙、呈“小寫”。

除上述四組癥狀外，病人可有精神問題，常見的有抑郁及癡呆；另外可有自主神經功能異常，如直立性低血壓及大小便障礙。

三、診斷與鑒別診斷

靜止性震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢反射減少四個癥狀和體征中的二個，排除帕金森綜合征和其他疾病。必要時可結合左旋多巴實驗，單側起病加上對左旋多巴有療效則更支持原發(fā)的帕金森病的診斷。

出現(xiàn)典型的錐體束征、下運動神經元損害、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、明顯的癡呆和嚴重的自主神經功能障礙可以排除帕金森病。鑒別診斷應除外：

1.帕金森綜合征

包括基底節(jié)區(qū)的腔隙性梗死、血管炎、淀粉樣血管病引起的血管性帕金森綜合征，中毒性及藥物性帕金森綜合征。另外尚應與進行性核上性麻痹、黑質紋狀體變性、多系統(tǒng)變性、皮質基底節(jié)變性、路易體癡呆等鑒別。這些患者常常存在超出帕金森病的臨床表現(xiàn)，對左旋多巴治療效果不理想。

2.原發(fā)性震顫

主要見于上肢遠端。頭部、下頜和舌頭也常受累。震顫幅度較帕金森病小，頻率更高約8～10Hz.單純的抖動。一般沒有強直、少動及姿勢障礙等癥狀。

3.路易體癡呆

是繼Alzheimer病和血管性癡呆之后第三大常見癡呆原因（15％～25％）。典型表現(xiàn)是腦干和新皮層發(fā)現(xiàn)路易小體，出現(xiàn)認知障礙、醒覺和注意力呈波動性改變、震顫麻痹、生動的視幻覺、摔倒、意識喪失或暈厥。查體發(fā)現(xiàn)皮層性癡呆、錐體外系癥狀、植物神經功能紊亂和錐體束損害表現(xiàn)。應用傳統(tǒng)的神經安定劑經常引起神經精神性不良反應。如果帕金森綜合征和癡呆癥狀先后一年之內出現(xiàn)，則可能是路易體癡呆，如果超過一年則宜診斷帕金森病合并癡呆。

四、治療原則

最小劑量，最佳效果：無副作用而癥狀改善約80％?；蛟讷@得最佳療效后將劑量減少l5％～20％為宜。只有動作徐緩或輕度震顫，不影響日?；顒樱挥盟幓蚪o予一種受體激動劑治療，晚期二種及多種藥物。高齡患者首選高效抗帕金森病藥物。長期服藥需調整劑量。突然停藥會導致癥狀加重，出現(xiàn)副作用時應逐漸減量。

（一）對癥治療

1.當帕金森病嚴重影響生活時開始藥物治療。

復方左旋多巴應小量開始。不求全效。治療數(shù)年后，藥物療效可能下降。長期用藥可以出現(xiàn)：①劑末惡化現(xiàn)象。每次服藥后有效時間縮短，在下一次服藥前1～2h癥狀惡化，再服藥則惡化癥狀消失。②開關現(xiàn)象。是一種癥狀波動現(xiàn)象，“開”的時相PD癥狀減弱，伴多動；“關”的時相癥狀加重。一旦出現(xiàn)開關現(xiàn)象，不可逆轉，左旋多巴應減量或停用7至10天，使DA受體復敏后再從小劑量開始服用；亦可改用DA受體激動劑、MA0-B抑制劑等。

2.單獨或合并應用多巴胺受體激動劑。

抗膽堿能/抗毒蕈堿藥物能改善運動癥狀。禁忌證：尿潴留、閉角型青光眼、腸梗阻、前列腺疾病。副作用：口干、頭暈、視力下降、尿潴留、脈搏增快、焦慮、意識混亂、興奮、易怒、幻覺、失眠、記憶力下降。

3.手術治療

對單側震顫明顯或對藥物治療效果差、不能耐受或出現(xiàn)異動癥者可選擇深部電極刺激及立體定向手術。

（二）評估抑郁

抑郁見于約50％的患者，抗抑郁藥可以加重帕金森病，米氮平是一種抗抑郁藥醫(yī)學教|育網搜集整理，可以減輕震顫。

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