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2020臨床助理醫(yī)師技能考試第一站病例分析試題“急性白血病”

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急性白血病

男性,25歲。發(fā)熱、全身酸痛伴咳嗽1周,加重伴乏力、皮膚黏膜出血3天。

患者1周前無明顯誘因開始發(fā)熱,伴全身酸痛、輕度咳嗽,無痰,最高體溫38.2℃,無寒戰(zhàn),曾在當(dāng)?shù)鼗炑R?guī)異常(具體不詳),予“感冒藥”等治療無效。3天來上述癥狀加重伴乏力,有兩次鼻出血和刷牙時牙齦出血。發(fā)病以來進食減少,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無結(jié)核和肝炎病史,無藥物過敏史,無遺傳病家族史。

查體:T 38.7℃,P 105次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,輕度貧血貌,前胸和四肢皮膚有出血點,兩側(cè)頸部和右腹股溝區(qū)均可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié),最大為2.5cm×2.0cm,均活動好,無壓痛,鞏膜無黃染,口唇稍蒼白,甲狀腺不大。胸骨壓痛(+),雙肺叩診清音,左下肺可聞及少許濕性啰音,心界不大,心率105次/分,律齊,腹平軟,無壓痛,肝肋下1.5cm,脾肋下1cm,移動性濁音(-)。雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規(guī):Hb 80g/L,RBC 2.7×1012/L,WBC 1.5×109/L,分類見原始細(xì)胞0.28,POX(或MPO)染色(-),PLT 20×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.001。尿常規(guī)(-)。

一、初步診斷 (4分)

1.急性淋巴細(xì)胞白血病(僅答“急性白血病”得2分)。(3分)

2.左下肺炎(僅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分)。(1分)

二、診斷依據(jù)(5分)

1.急性淋巴細(xì)胞白血病

(1)青年男性,急性病程,有感染(發(fā)熱,咳嗽)、出血(鼻出血和牙齦出血)、貧血(乏力)癥狀。(1分)

(2)貧血貌,前胸和四肢皮膚有出血點,多處淺表淋巴結(jié)腫大,無壓痛,口唇蒼白,胸骨壓痛(+),肝脾大。(1分)

(3)血常規(guī)示全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減低。(0.5分)

(4)血白細(xì)胞分類見較多原始細(xì)胞,POX(或MPO)染色(-)。(1.5分)

2.左下肺炎

(1)急性起病,發(fā)熱、咳嗽。(0.5分)

(2)T 38.7℃,左下肺可聞及濕性啰音。(0.5分)

三、鑒別診斷 (3分)

1.急性白血病類型鑒別。(1分)

2.再生障礙性貧血。(1分)

3.骨髓增生異常綜合征。(1分)

四、進一步檢查(5分)

1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和組織化學(xué)染色檢查(僅答“骨穿”得0.5分)。(1.5分)

2.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)(流式細(xì)胞術(shù))檢查。(1分)

3.染色體核分子生物學(xué)檢查。(0.5分)

4.胸部X線片。(1分)

5.腹部B超。(0.5分)

6.血生化、凝血功能。(0.5分)

五、治療原則 (5分)

1.成分輸血,防治高尿酸、加強營養(yǎng)。(1分)

2.消毒隔離,抗菌藥物控制感染。(1分)

3.首選DVLP方案化療。(1.5分)

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治。(0.5分)

5.符合條件者可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。(1分)

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