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臂叢是由頸5~8及胸1脊神經(jīng)的前支組織,支配上肢的運動和絕大部分的感覺。上列脊神經(jīng)出椎間孔后,在前、中斜角肌之間合并成為上、中、下三干,在鎖骨平面的上方,每干又分成前后兩股共六股,下行至腋窩頂時,三個后股組織成后束,下干的前股延伸為內(nèi)側(cè)束,上、中兩干前股合成外側(cè)束,最后在腋窩中部分出正中、撓、 尺、肌皮等長支。從解剖上看,臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中,故臨床上常經(jīng)肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢。
1.肌間溝徑路 病人仰臥,肩下墊一薄枕,頭偏向?qū)?cè),患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭,其外側(cè)即為前斜角肌,于前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝,即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位于鎖骨中點上方2~2.5厘米或肩胛舌骨肌上方,外緣緊靠頸外靜脈,底部有鎖骨下動脈,溝內(nèi)有臂叢神經(jīng)。一般用22G穿于刺針于肌溝中段垂直進針,穿過皮膚和兩斜角肌間之筋膜時有突破感,回抽無血或腦脊液,即可注入麻藥。如突破感不明顯時,可使穿刺針朝內(nèi)、后下方刺入稍許,??色@得異感,深度為1~2厘米,然后注入麻藥。
此法只要定位正確,則成功率頗高,并發(fā)癥亦少。因阻滯范圍較廣,除上肢外,又可用于肩及鎖骨部手術(shù)。藥量大時能阻滯同側(cè)頸叢。由于對臂叢下干各分支阻滯較差,故有時前臂尺側(cè)麻醉不全,可加用肘部尺神經(jīng)阻滯以彌補。
2.鎖骨上徑路 病人體位同肌溝法。在鎖骨下動脈搏動點外側(cè)或鎖骨中點上方一厘米處,以22G針作一皮丘,經(jīng)皮丘向內(nèi)、后及下方刺入,進針1~2厘米后可刺中第一肋骨,緊貼肋骨面尋找臂神經(jīng)叢,如上肢出現(xiàn)異感,抽吸無回血,即可注藥。
此法的麻醉范圍僅達上臂中上1/3交界處,為此僅適用于上臂中1/3以下區(qū)域的手術(shù)。
3.腋窩徑路 病人仰臥,患肢上臂外展90度,前臂屈曲外旋,手掌放于頭下。在胸大肌肱骨端止點的下緣,接觸腋動脈的搏動,并向腋窩頂方向追蹤到搏動的最高位置,即為穿刺點。用左食指固定腋動脈,右手持22G注射針沿腋動脈上方刺入,穿過腋筋膜時常有阻力消失感或異感,并可見針頭隨腋動脈搏動而跳動表明針已進入腋鞘管,深度約1~1.5厘米,回抽無血,即可注入麻藥。
此法麻醉范圍較小,有時撓神經(jīng)阻滯不全,僅適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)。
臂叢阻滯并發(fā)癥 ①藥物毒性反應(yīng);②氣胸或張力性氣胸;為刺破胸膜或肺泡所致,多見于鎖骨上徑路穿刺。③鄰近的其它神經(jīng)被阻滯,多見于肌間溝和鎖骨上徑路穿刺。如阻滯星狀神經(jīng)節(jié)而出現(xiàn)霍納氏綜合征,阻滯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞,阻滯膈神經(jīng)出現(xiàn)同側(cè)隔肌麻痹而導(dǎo)致通氣不足,此類并發(fā)癥并不多見。④全脊髓麻醉:因藥物誤入椎管內(nèi)所致,是最嚴重而罕見的并發(fā)癥。
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