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病例分析：

7天前左下后區(qū)腫脹疼痛，吞咽困難，下頜下按壓疼痛，張口5mm, 不知道什么時候起兩側(cè)都腫，舌頭被抬高，腫脹部位穿刺黃色膿液，左下7殘相，叩痛(+)，牙齦充血紅腫，X線左下7根尖有透射。

解析：

口底多間隙感染

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，曾被認為是頜面部最嚴重而治療最困難的炎癥之一?？诘锥嚅g隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下以及下頜下間隙同時受累。其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎，也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，后者又稱為盧德維咽峽炎，臨床上全身及局部反應(yīng)均甚嚴重。

【感染來源】

口底多間隙感染可來自下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎，以及下頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨的損傷等。

引起化膿性口底蜂窩織炎的病原菌，主要是葡萄球菌、鏈球菌；腐敗壞死性口底蜂窩織炎的病原菌，主要是厭氧性、腐敗壞死性細菌。口底多間隙感染的病原菌常常為混合性菌群，除葡萄球菌、鏈球菌外，還可見產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧鏈球菌、敗血梭形芽胞桿菌、水腫梭形芽胞桿菌、產(chǎn)氣梭形芽胞桿菌以及溶解梭形芽胞桿菌等。

【臨床表現(xiàn)】

化膿性病原菌引起的口底蜂窩織炎，病變初期腫脹多在一側(cè)下頜下間隙或舌下間隙。因此，局部特征與下頜下間隙或舌下間隙蜂窩織炎相似。如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴散至頜周整個口底間隙時，則雙側(cè)下頜下、舌下及額部均有彌漫性腫脹。

腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎，軟組織的副性水腫非常廣泛，水腫的范圍可上及面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴重者可達胸上部。頜周有自發(fā)性劇痛、灼熱感，皮膚表面略粗糙而紅腫堅硬。腫脹區(qū)皮膚呈紫紅色，壓痛，明顯凹陷性水腫，無彈性。隨著病變發(fā)展，深層肌肉組織發(fā)生壞死、溶解，有液體積集而出現(xiàn)波動感。皮下因有氣體產(chǎn)生，可捫及捻發(fā)音。切開后有大量咖啡色、稀薄、惡臭、混有氣泡的液體，并可見肌組織呈棕黑色，結(jié)締組織為灰白色，但無明顯出血。病情發(fā)展過程中，口底黏膜出現(xiàn)水腫，舌體被擠壓抬高，舌尖可推至上下前牙之間致前牙呈開（牙合）狀。舌下肉阜區(qū)黏膜有出血，可見青紫色瘀斑。由于舌體僵硬、運動受限，常使患者語言不清、吞咽困難，不能正常進食。如腫脹向舌根發(fā)展，則可出現(xiàn)呼吸困難，以致患者不能平臥；嚴重者煩躁不安，呼吸短促，口唇青紫、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)“三凹”征，此時有發(fā)生窒息的危險。個別患者的感染可向縱隔擴散，表現(xiàn)出縱隔炎或縱隔膿腫的相應(yīng)癥狀。

全身癥狀常很嚴重，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫可達40℃以上。但在腐敗壞死性蜂窩織炎時，由于全身機體中毒癥狀嚴重，體溫反可不升。患者呼吸短淺，脈搏頻弱，甚至血壓下降，出現(xiàn)休克。

【治療原則】

口底蜂窩織炎不論是化膿性病原菌引起的感染，還是腐敗壞死性病原菌引起的感染，局部及全身癥狀均很嚴重。其主要危險是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治療上，除經(jīng)靜脈大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，控制炎癥的發(fā)展外，還應(yīng)著重進行全身支持療法，如輸液、輸血，必要時給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并應(yīng)及時行切開減壓及引流術(shù)。

切開引流時，一般根據(jù)腫脹范圍或膿腫形成的部位，從口外進行切開。選擇皮膚發(fā)紅，有波動感的部位進行切開較為容易。如局部腫脹呈彌漫性或有副性水腫，而且膿腫在深層組織內(nèi)很難確定膿腫形成的部位時，也可先進行穿刺，確定膿腫部位后，再行切開。如腫脹已波及整個頜周，或已有呼吸困難現(xiàn)象時，則應(yīng)作廣泛性切開。其切口可在雙側(cè)下頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”形或倒“T”形切口。術(shù)中除應(yīng)將口底廣泛切開外，還應(yīng)充分分離口底肌，使口底各個間隙的膿液能得到充分引流。如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎，腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū)，皮下又觸到捻發(fā)音時，應(yīng)按皮紋行多處切開，達到敞開創(chuàng)口、改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的。然后用3%過氧化氫溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗，每日4——6次，創(chuàng)口內(nèi)置橡皮管引流。

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