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除了藥物反應不佳及治療可及性有待提高等傳統(tǒng)挑戰(zhàn)之外，近年來還涌現出了一些新的證據，可能會顯著改變醫(yī)生思考強迫癥管理的方式。

評估新一代強迫癥干預手段的時機或許已經成熟；這些干預手段將聚焦于強迫癥患者的非精神科轉歸，以及功能學轉歸。

我們可以從其他嚴重精神障礙的管理經驗中學習到很多，尤其是精神分裂癥。

過去四十年間，強迫癥（OCD）患者的生活得到了極大的改善。過去，強迫癥被視為一種罕見的、無法治療的疾病；如今，我們已經知道強迫癥其實很常見，并且是可以治療的。接受循證學心理和/或藥物治療后，大部分強迫癥患者的癥狀可得到改善；這些治療手段問世于上世紀七十至九十年代，包括認知行為治療（CBT）及5-HT再攝取抑制劑等。

即便如此，強迫癥的治療仍面臨著一系列挑戰(zhàn)——

傳統(tǒng)挑戰(zhàn)

首先，還有很多患者無法從現有的循證學治療手段中充分獲益。即便準確比例難以確定，但一個比較合理的數字是，約40%-60%的強迫癥患者對治療反應不充分或需要其他治療手段。還有一小部分患者，可能在5%-10%左右，在接受多輪治療后仍處于高度殘疾的狀態(tài)。目前，很多研究正在致力于研發(fā)更好的抗強迫治療手段，包括新型藥物、神經調控治療及外科治療，或對現有CBT治療進行改良，以滿足不同患者群體的需要，如共病孤獨癥譜系障礙或精神分裂癥的強迫癥患者。

第二，目前一致認為有必要提高循證學治療的可及性，讓很多尚未接受到這些治療的患者得以獲益。尤其是高質量的CBT，這一手段可能是年輕及成年強迫癥患者的一線治療之一，但很多患者無緣接受這一治療，尤其是那些居住于大城市之外的患者。導致這一現象的原因有很多，包括病恥感、求助行為延遲、治療費用過高、正規(guī)治療師嚴重缺乏等。目前很有必要研發(fā)及實施遠程心理治療，如電話、視頻會議或網絡形式的CBT治療。已有研究對此類方法進行了探討，并得到了鼓舞人心的結果；很多國家已經開始將這些技術進步應用于臨床實踐中。

新證據

除此之外，近年來還涌現出了一些新的證據，可能會顯著改變醫(yī)生思考強迫癥管理的方式。例如，北歐國家全國性的數據讓研究者得以使用更廣、更高的視角審視強迫癥的長期后果。如有研究顯示，相比于一般人群，強迫癥患者的死亡率顯著升高，包括自然及非自然死亡：

▲ 一項納入超過三百萬人、一萬名強迫癥患者的丹麥研究顯示，強迫癥患者在觀察期內的自然死亡風險較對照高68%，非自然死亡風險為對照的160倍；并且，上述結果并不能單純被精神科共病所解釋。

▲ 一項納入超過35 000名強迫癥患者、隨訪超過40年的瑞典研究顯示，強迫癥患者自殺死亡的風險接近非患病人群的10倍；這一結果同樣不能被精神科共病完全解釋。

另一項隨訪時間很長的研究報告稱，相比于一般人群，強迫癥患者罹患代謝及心血管疾病的風險大幅升高，如肥胖風險升高57%，循環(huán)系統(tǒng)疾病風險升高42%，2型糖尿病風險升高21%。上述風險的升高獨立于家庭混雜因素、精神科共病及藥物使用。盡管我們并不十分確定，但目前看來，生活方式不良（如缺乏鍛煉、飲食不健康）可能是導致上述現象的元兇之一。幸運的是，這些問題都是可以加以改變的。

還有越來越多的證據顯示，強迫癥與其他一系列非醫(yī)療的不良長期轉歸顯著相關，如受教育成就低及就業(yè)不利等。來自瑞典的人群數據顯示，強迫癥與全教育周期（從小學到研究生）學業(yè)表現的全面受損顯著相關，患者達到各個教育里程碑的可能性較對照低40%-60%不等。另一項研究則聚焦于就業(yè)邊緣化，發(fā)現44%的強迫癥患者在研究中的某個時間點接受了殘疾補助或長期病假補助，或長時間沒有工作。這些數據提示，強迫癥不僅對患者個人造成危害，還對社會產生了不利影響。

新一代干預手段

現有強迫癥循證學治療主要聚焦于減輕癥狀；目前尚不清楚，僅僅接受這些治療能夠在多大程度上降低上述不良轉歸的風險。我們知道的是，某些治療手段如CBT的特異性相對較高：隨機對照研究顯示，這些治療手段對主要轉歸指標（如強迫癥狀）的療效優(yōu)于次要轉歸指標（如抑郁、生活質量）。

我們能否指望，僅僅管理強迫癥狀能夠對一系列長期轉歸，包括代謝綜合征、教育成就、家庭功能或就業(yè)狀態(tài)，產生連鎖反應式的影響？這一問題很難回答，但答案很可能是「否」。如果能系統(tǒng)評估及監(jiān)測對患者至關重要的健康及其他轉歸指標，那么這一領域有望獲益良多。

例如，強迫癥患者是否擁有健康的生活方式？他們的總體健康狀況是否得到了恰當的監(jiān)測？他們接受治療一年后是否正在全日制地學習或工作？他們是否參與了有意義的活動及人際關系？無論現有治療是否對遠期功能轉歸存在間接影響（我們希望，在一定程度上能有），目前評估新一代強迫癥干預手段的時機或許已經成熟，這些干預手段將聚焦于特定的非精神科轉歸，以及功能學轉歸。然而，這需要各行各業(yè)的空前合作，包括醫(yī)務人員、學校、社會服務、就業(yè)服務及患者組織等等。一旦得到恰當的評估，這些手段就可以在需要時登場，與主流精神科治療一道為患者服務。

事實上，我們可以從其他嚴重精神障礙的管理經驗中學習到很多，尤其是精神分裂癥。對于精神分裂癥患者而言，生活方式干預已經開始對總體健康產生影響。近期一項針對瑞典強迫癥協(xié)會會員的調查顯示，研發(fā)針對強迫癥患者的生活方式干預的呼聲很高——受訪者中有90%認為生活方式改變有望改善患者的健康狀況，近80%表示他們愿意參與干預項目以改善生活方式。

此外，基于學校的干預手段有望成為標準抗強迫治療的補充，降低強迫癥患者無法獲得相應學業(yè)成就的風險。重返工作的項目對于改善強迫癥患者就業(yè)可能至關重要，尤其是當患者已經長期遠離工作崗位時。

這些針對一般人群及其他精神障礙患者研發(fā)的干預項目不一定對強迫癥患者有效，而在其他精神障礙人群中失敗的項目用于強迫癥患者時也不一定無效。因此，很有必要在治療手段研發(fā)的早期即量身定制干預措施，以滿足強迫癥患者的具體需求，并爭取患者本人的參與。

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