一、為什么要出臺《關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費有關(guān)工作的通知》？

答：市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），主要是為了貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），落實我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，在全面實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，探索對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實行按人頭總額付費，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，建立以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機制，鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊開展健康管理服務(wù)，助推從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模龠M健康中國戰(zhàn)略和分級診療制度實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、為什么要推行按人頭總額付費鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展健康管理服務(wù)？

答：《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出要完善醫(yī)保支付政策，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭簽約醫(yī)生團隊開展健康管理服務(wù)。在傳統(tǒng)的按項目付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)有動力通過多收治患者和增加醫(yī)藥服務(wù)項目使用數(shù)量、選用高價醫(yī)藥服務(wù)項目等來增加醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。我市正在大力推行的以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）為代表的按病種付費，主要是為了促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。但在按病種付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)仍然有動力通過多收治患者、尤其是多收治重癥患者，來增加醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，開展健康管理服務(wù)的動力不足。

《通知》提出的對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費，是在我市大力推行按病種付費方式的基礎(chǔ)上，以激勵緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭簽約醫(yī)生團隊開展健康管理服務(wù)為目標，探索推行的一種付費方式。這種付費方式，有利于推動緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生團隊重點做好健康管理服務(wù)，著力提升參保人員的健康水平，上級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生專注于疾病治療，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，并降低單個病例治療的資源消耗，按人頭總額付費額度產(chǎn)生的結(jié)余，按規(guī)定將由緊密型醫(yī)聯(lián)體留用，統(tǒng)籌用于緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康業(yè)務(wù)。

三、《通知》圍繞對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費，主要明確了哪些內(nèi)容？

答：《通知》以激勵緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體開展健康管理、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標，提出了指導(dǎo)推動緊密型醫(yī)聯(lián)體依托基層開展健康管理、分工協(xié)作推進分級診療、集約管理實現(xiàn)降本增效的政策措施，明確了對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的預(yù)算額度核定方法和醫(yī)保費用結(jié)算方式，以及如何在加強考核監(jiān)管的基礎(chǔ)上，建立以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機制。

四、開展緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的范圍是什么？

答：《通知》主要明確了開展按人頭總額付費的緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍、人員范圍和費用范圍。

一是緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍。主要是通過緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體自主申報的方式確定?！锻ㄖ诽岢觯_展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，與行政區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)療機構(gòu)組建為緊密型醫(yī)聯(lián)體的，可憑衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)支持文件和醫(yī)聯(lián)體協(xié)議等材料，由緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位集體或委托牽頭單位向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出，作為一個整體參加緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費改革。其中，醫(yī)聯(lián)體類型包括城市醫(yī)療集團、區(qū)域醫(yī)療共同體（或稱醫(yī)療衛(wèi)生共同體、醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體）。

二是覆蓋的參保人員范圍?！锻ㄖ诽岢?，將緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，全部納入按人頭總額付費核算范圍。需要說明的是，納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的參保人員，不再納入糖尿病門特按人頭總額付費核算范圍。

三是覆蓋的醫(yī)療費用范圍。將緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員，在全市各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）、普通門（急）診（以下簡稱“普通門診”）和住院醫(yī)療費用，全部納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算范圍。實施初期，緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體也可提出，從門特和普通門診兩個支付類別起步實施按人頭總額付費，再逐步擴大至全部支付類別。

五、參保人員納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費與否，在醫(yī)保報銷方面有什么影響？

答：參保人員通過與緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生團隊簽約，納入按人頭總額付費后，可以享受到緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位提供的規(guī)范化醫(yī)療健康管理，且可自主到緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體外的其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，各項醫(yī)保待遇標準（包括起付標準、醫(yī)保報銷比例、最高支付限額等）不受任何影響。其中，簽約參保人員在緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位門特就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)保報銷將按照國家和我市基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，不受我市門特支付范圍限定。

六、《通知》在指導(dǎo)推動緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體規(guī)范開展醫(yī)療健康管理方面，有哪些政策措施？

答：《通知》主要從三個方面提出了指導(dǎo)推動緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體規(guī)范開展醫(yī)療健康管理的政策措施。

一是依托基層開展健康管理。主要是緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌各成員單位公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，提升健康管理能力，建立以家醫(yī)團隊為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的服務(wù)模式，為簽約居民提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)。聚焦心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動，做好疾病預(yù)防、健康管理和健康教育等工作，通過監(jiān)測、檢測、早診早治和規(guī)范化治療，防范重大疾病風(fēng)險，提高簽約居民健康水平。支持緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

二是分工協(xié)作推進分級診療。緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位落實自身功能定位，按照急慢分治要求，加強醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同，逐步形成各成員單位間相互配合、優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展的良性機制。從高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病切入，按照分級診療重點任務(wù)和服務(wù)技術(shù)方案，根據(jù)各成員單位功能定位逐步建立全面雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者按照就醫(yī)程序就診?！锻ㄖ愤€明確提出，鼓勵區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)聯(lián)體間建立相互配合、有序競爭、科學(xué)發(fā)展的機制，保障簽約居民就醫(yī)自主選擇權(quán)利。

三是集約管理實現(xiàn)降本增效。支持緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款，對未納入國家和我市組織集中采購范圍的藥品、醫(yī)用耗材品種，可按規(guī)定組織開展集團采購。支持緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立開放共享的醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、病理診斷等中心，進一步優(yōu)化資源配置、提升利用效率、降低運行成本。推進緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，實行檢查檢驗結(jié)果互認，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥。

七、緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的預(yù)算額度怎樣核定？是否納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算管理范圍？？

答：《通知》明確按照逐月核定、全年累加的方式，核定緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的預(yù)算額度。具體為：根據(jù)當年納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的參保人員及支付類別范圍，以其2019年度在全市各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用總額為基礎(chǔ)，按照當年全市購買總額（即醫(yī)保基金與參保人員共付的全市醫(yī)?？傤~預(yù)算額度，下同）較2019年全市醫(yī)療費用總額的增幅考慮增長因素后，核定緊密型醫(yī)聯(lián)體年度按人頭總額付費預(yù)算額度。

實際執(zhí)行過程中，將根據(jù)緊密型醫(yī)聯(lián)體各月家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員增減變動情況，按月核定調(diào)整其年度按人頭總額付費預(yù)算額度，并按照月均分配原則，確定其當月按人頭總額付費預(yù)算額度，在此基礎(chǔ)上，逐月累加后確定其年終清算時的年度按人頭總額付費預(yù)算額度。

八、實行緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費，怎樣與國家和我市組織藥品集中采購醫(yī)保激勵機制相結(jié)合？

答：《通知》提出以2019年度實際發(fā)生醫(yī)療費用總額為基礎(chǔ)，核定緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的按人頭總額付費預(yù)算額度，主要是考慮當年費用受新冠肺炎疫情和藥品集中采購等工作影響相對較小，可以更好地保障簽約參保人員和緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的權(quán)益。緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費年終清算時，對于因使用國家和我市集中采購中選藥品降低成本，按人頭總額付費額度產(chǎn)生的結(jié)余，首個采購周期內(nèi)，暫不調(diào)整按人頭總額付費額度，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用；以后年度，參照同期按項目付費集采結(jié)余留用比例，相應(yīng)調(diào)整按人頭總額付費額度后，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。

九、實行緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費，是否納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算管理范圍？

答：根據(jù)《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號，以下簡稱《區(qū)域總額預(yù)算管理辦法》），緊密型醫(yī)聯(lián)體的月度和年度按人頭總額付費預(yù)算額度，納入?yún)^(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理范圍，從月度和年度全市購買總額中分配。

十、緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費實施后，如何開展醫(yī)保費用結(jié)算？

答：《通知》提出，對于納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的參保人員，在緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位就醫(yī)發(fā)生的相應(yīng)支付類別的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核定緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的按人頭總額付費月度、年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額，并統(tǒng)一撥付至緊密型醫(yī)聯(lián)體指定的醫(yī)保結(jié)算賬戶，不再與各成員單位分別結(jié)算。

其中，對于納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的參保人員，到其他定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《區(qū)域總額預(yù)算管理辦法》有關(guān)規(guī)定，與提供服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算，并納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費額度核算范圍。其中，提供服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)參加DRG付費等按病種付費改革的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將按照《區(qū)域總額預(yù)算管理辦法》有關(guān)規(guī)定以及相應(yīng)付費方式、付費標準核定其醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額。

十一、緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體整體參加按人頭總額付費改革后，是否還需要參加DRG付費等多元付費方式改革？

答：《通知》明確提出，緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體整體參加按人頭總額付費改革后，各成員單位仍需根據(jù)自身診療服務(wù)特點，參加我市多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。對于未納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的參保人員，各成員單位提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)各成員單位參加多元付費方式改革情況，按規(guī)定核定各成員單位的醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額，可以一并納入對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算范圍，也可與各成員單位分別結(jié)算。

十二、如何建立與緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費相適應(yīng)的考核監(jiān)管機制？

答：《通知》提出從以下三個方面，建立與緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費相適應(yīng)的考核監(jiān)管機制。

一是開展慢病防治健康管理方面。衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位，圍繞健康中國行動主要指標中涉及心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動的結(jié)果性指標和政府工作指標，定期監(jiān)測對簽約居民的健康管理效果。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重點圍繞三類重大慢性病防治等相關(guān)監(jiān)測指標，細化制定對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體健康管理過程和結(jié)果的考核指標，明確將考核結(jié)果與按人頭總額付費年終清算掛鉤的細則，落實以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機制。

二是推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面。衛(wèi)生健康行政部門會同醫(yī)療保障部門等相關(guān)部門，圍繞有序就醫(yī)格局基本形成、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用、醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘膫€方面，定期監(jiān)測緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進展和成效。以監(jiān)測結(jié)果為導(dǎo)向，組織開展對緊密型醫(yī)聯(lián)體的績效評價工作，將監(jiān)測結(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。

三是加強醫(yī)保支付考核監(jiān)管方面。主要是明確各級醫(yī)療保障部門圍繞緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費改革，按照職責(zé)分工做好日常管理指導(dǎo)、協(xié)議考核管理、醫(yī)療費用審核和基金監(jiān)督管理等工作，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保基金使用效率。

十三、如何落實以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機制？

答：《通知》明確提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的健康管理過程和結(jié)果等情況進行考核后，對于緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體通過開展健康管理、規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本，按人頭總額付費額度產(chǎn)生的結(jié)余，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。緊密型醫(yī)聯(lián)體可將按人頭總額付費的結(jié)余留用資金納入醫(yī)療服務(wù)收入，將健康促進經(jīng)費從醫(yī)療機構(gòu)的成本中列支，醫(yī)療服務(wù)收支產(chǎn)生的結(jié)余資金，可在衛(wèi)生健康等部門的指導(dǎo)下，根據(jù)各成員單位對醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果的貢獻程度等情況，按規(guī)定統(tǒng)籌用于各成員單位醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康業(yè)務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員做好預(yù)防保健、健康管理和規(guī)范診療的積極性。

十四、《通知》從什么時間開始施行？

答：《通知》將自2022年6月1日起正式施行。具體實施的緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍，將通過緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體自主申報的方式確定。

相關(guān)：天津市關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費有關(guān)工作的通知