破傷風(fēng)病屬于損傷與中毒的護理這一章節(jié)的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理破傷風(fēng)相關(guān)知識,希望能幫助到大家!
破傷風(fēng)(tetanus)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口進入人體,在缺氧環(huán)境下生長繁殖,產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的一種特異性感染。
一、【病因與發(fā)病機制】
破傷風(fēng)桿菌是革蘭陽性厭氧性梭狀芽胞桿菌,芽胞位于菌體一側(cè),呈桿狀,廣泛存在于灰塵、土壤及糞便中。菌體易殺滅,芽胞具有特殊的抵抗力,須經(jīng)煮沸30分鐘、高壓蒸汽10分鐘或浸泡苯酚(石炭酸)10~12小時方可殺滅。破傷風(fēng)桿菌無法侵入正常的皮膚與粘膜,因此,破傷風(fēng)都發(fā)生在創(chuàng)傷后。破傷風(fēng)桿菌的滋生、繁殖需要無氧環(huán)境。破傷風(fēng)芽胞必須在低氧化還原電位的條件下才能生長。創(chuàng)傷組織缺血壞死,合并其他細菌感染使得組織氧化還原電位明顯降低時,為破傷風(fēng)桿菌的滋生提供了有利條件。因此,未按常規(guī)處理的污染嚴重的傷口、有撕碎組織血運差的傷口、引流不暢合并需氧化膿菌感染的傷口,均為感染傷口。破傷風(fēng)也見于新生兒臍端處理消毒不嚴和產(chǎn)后感染。少數(shù)破傷風(fēng)可在無明顯傷口存在的情況下發(fā)生,成為隱源性破傷風(fēng)。
破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖,生成的外毒素有痙攣毒素及溶血毒素兩種。痙攣毒素是由輕鏈、重鏈構(gòu)成的一種蛋白,重鏈能與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合,輕鏈有毒性。傷口局部的痙攣毒素吸收后經(jīng)由運動神經(jīng)干或經(jīng)由淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán),到達脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核,結(jié)合在灰質(zhì)中突觸上,抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放。通過抑制中樞神經(jīng)對運動神經(jīng)元的控制,使得運動神經(jīng)元對傳入的刺激反射強化,引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發(fā)性痙攣。由于交感神經(jīng)受到毒素的影響,引起心動過速、血壓波動、大汗淋漓及心律失常、外周血管收縮等癥狀。溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。
二、【臨床表現(xiàn)】
潛伏期通常為7~8日,但也可能短至24小時或長達數(shù)月、數(shù)年。約90%的病人再受傷后2周內(nèi)發(fā)病,偶見病人在摘除體內(nèi)殘留多年的彈頭或異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。初起可有頭暈、乏力,煩躁、出汗、反射亢進、咬肌酸痛、張口不便等前驅(qū)癥狀,新生兒則表現(xiàn)為吸吮困難等。這些癥狀缺乏特異性,一般持續(xù)1~2日,隨之出現(xiàn)肌肉持續(xù)收縮的典型表現(xiàn)。最初是咀嚼肌,其后依次累及面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌與肋間肌群。開始時病人自覺咀嚼不便,出現(xiàn)痛性強直,甚至牙關(guān)緊閉。面部表情的痙攣收縮、蹙眉、口角縮向外下方,形成“苦笑”面容。頸項部肌肉收縮,出現(xiàn)頸項強直,頭向后仰。胸、腹、背部肌肉強直性收縮,由于背部肌群力量較強,使得腰部前弓,頭足后屈,形如背弓,稱之為“角弓反張”。四肢肌收縮痙攣,肢體可出現(xiàn)彎肘、屈膝、半握拳等不同姿態(tài)的肢體扭曲。在肌肉強直的基礎(chǔ)上,輕微的刺激,如聲、光、觸碰,或是咳嗽、吞咽等均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作時病人呼吸急促、面色發(fā)紺、口吐白沫、手足抽搐、頭頻頻后仰、全身大汗。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等,間歇期長短不一。在痙攣、抽搐狀況下,病人神志仍保持保持清醒。肌肉痙攣使病人疼痛劇烈,即使在發(fā)作間歇期,肌肉仍不能完全松弛。發(fā)病期間病人一般無明顯發(fā)熱。大多數(shù)破傷風(fēng)病人的痙攣為全身型發(fā)作,少數(shù)病人表現(xiàn)為局限型發(fā)作,以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強直性痙攣為主,可持續(xù)數(shù)周后消退。
病程通常在3~4周,重癥在6周以上。自第2周起痙攣發(fā)作頻度下降,癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時間內(nèi),某些肌群仍有肌緊張與反射亢進現(xiàn)象。
破傷風(fēng)最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、持續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導(dǎo)致窒息。呼吸道分泌物淤積、誤吸可導(dǎo)致肺炎、肺不張。強烈的肌肉痙攣可引起肌肉撕裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位、舌咬傷等。缺氧、中毒可導(dǎo)致心動過速,時間過長可出現(xiàn)心力衰竭,甚至心搏驟停。
三、【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)受傷史、典型的臨床表現(xiàn)以及無破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史,破傷風(fēng)一般均可作出診斷。臨床上尚無直接測定破傷風(fēng)毒素的方法,可采用被動血凝分析測定血清中破傷風(fēng)毒素抗體水平,抗毒素滴定度超過0.01A/ml者可排除破傷風(fēng)。傷口檢出革蘭陽性桿菌與否,不能確定或排除破傷風(fēng)的診斷。
破傷風(fēng)需與下列疾病鑒別:①狂犬?。河腥?、貓咬傷史,以吞咽肌痙攣為主,病人聞水聲或看見水,即出現(xiàn)咽肌痙攣,飲水無法下咽,大量流涎,牙關(guān)緊閉者很少見;②腦膜炎:有頸項強直、甚至“角弓反張”等癥狀,但無陣發(fā)性肌肉痙攣,有發(fā)熱、頭痛、噴射樣嘔吐、神志改變、白細胞計數(shù)增高,腦脊液檢查壓力增高;③士的寧中毒:癥狀與破傷風(fēng)相似,但抽搐間歇期肌肉松弛;④其他:如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔癥、子癇、低鈣性抽搐等。
四、【預(yù)防】
破傷風(fēng)是可以預(yù)防的,措施包括正確處理傷口,注射破傷風(fēng)類毒素主動免疫,以及在上后采用被動免疫預(yù)防發(fā)病。
1.主動免疫 注射破傷風(fēng)類毒素抗原,使人體產(chǎn)生抗體已達到免疫目的。采用類毒素基礎(chǔ)免疫通常注射3次。首次皮下注射0.5ml,間隔4~6周再注射0.5ml,在第2針后6~12個月再注射0.5ml,此3次注射稱為基礎(chǔ)注射。以后每隔5~7年皮下注射類毒素0.5ml,作為強化注射。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生,30日后能達到有效保護的抗體濃度。接受全程主動免疫者,傷后僅需注射0.5ml類毒素,即可在3~7日內(nèi)形成有效的免疫抗體,不需注射破傷風(fēng)抗毒素。在小兒中通常實施百日咳、白喉、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗的免疫注射。
2.被動免疫 適用于未接受或未完成全程主動免疫注射,而傷口被咬傷或污染、清創(chuàng)不當以及嚴重的開放性損傷病人。破傷風(fēng)抗毒血清(TAT)是最常用的被動免疫制劑。常用劑量是1500IU肌注,傷口污染重或受傷超過12小時者,劑量加倍,有效作用維持10日左右。TAT是血清制品,有抗原性,注射前必須做過敏試驗。TAT皮內(nèi)試驗過敏者,可采用脫敏注射法。將1ml抗毒素分成0.1ml,劑量自小到大按序分次肌內(nèi)注射,每次間隔半小時,直至全量注完。每次注射后注意觀察,如有面色蒼白、皮疹、皮膚瘙癢、打噴嚏、關(guān)節(jié)疼痛、血壓下降者,應(yīng)立即停止注射,并皮下注射腎上腺素1mg或麻黃堿50mg(成人劑量)。
人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(tetanus immuneglobulin,TIG)是自人體血漿免疫球蛋白中提純或用基因重組技術(shù)制備的,一次注射后在人體可存留4~5周,免疫效能10倍于TAT.預(yù)防劑量為250~500IU,肌內(nèi)注射。
五、【治療】
破傷風(fēng)是極為嚴重的疾病,一經(jīng)確診,應(yīng)送入監(jiān)護病房。采取積極的綜合措施,包括清創(chuàng)毒素來源,給予免疫抑制劑中和游離毒素,控制欲解除痙攣、確保呼吸道通暢,防治并發(fā)癥等。
1.傷口處理 有傷口者通常需在控制痙攣的情況下,進行徹底清創(chuàng),清除壞死組織及異物,敞開傷口以利于引流,并用3%過氧化氫液沖洗。如傷口已愈,則不需清創(chuàng)。
2.中和游離毒素 盡早使用TIG和TAT,可縮短病程、緩解病情。因為破傷風(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合,則抗毒素血清已無中和作用。首選TIG,劑量為3000~10000U,只需一次肌內(nèi)注射。如用TAT一般以2萬~5萬IU加入5%葡萄糖500~1000ml中,靜脈緩慢滴注,不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒可以TAT2萬IU靜脈滴注,也可做臍部周圍注射。
3.抗生素治療 甲硝唑、青霉素對破傷風(fēng)桿菌最為有效,對其他感染的預(yù)防亦有作用。甲硝唑0.5g,每8小時1次,口服,或1g靜脈滴注,每12小時1次,療程5~7天。青霉素鈉劑量120萬IU,每6~8小時1次,肌注或靜脈滴注。甲硝唑、青霉素可同時合用。
4.控制與解除痙攣 破傷風(fēng)病人若能有效控制痙攣發(fā)作,多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈。適量使用可待因、哌替啶,接觸因持續(xù)肌肉收縮導(dǎo)致的劇痛。使用鎮(zhèn)靜劑可減少抽搐發(fā)作頻度與嚴重程度??梢杂玫匚縻?0mg靜脈注射,2~3次/天;苯巴比妥0.1~0.2g,肌內(nèi)注射;也可以用10%水合氯醛口服或灌腸。病情較重,可用冬眠1號合劑(含氯丙嗪、異丙嗪各50mg,哌替啶100mg)加入葡萄糖液中緩慢靜脈滴注,但低血容量時忌用。抽搐嚴重者,可靜脈注射硫噴妥鈉0.1~0.25g,使用時需注意警惕喉頭痙攣,維持呼吸道通暢。肌肉松弛藥解痙效果顯著,應(yīng)在具備氣管插管及控制呼吸的條件下使用。
5.保持呼吸道通暢 病情嚴重的破傷風(fēng)病人應(yīng)予氣管插管或行氣管切開術(shù),以清除呼吸道分泌物,吸氧、施行輔助呼吸、維持良好的通氣。氣管切開后,應(yīng)注意清潔導(dǎo)管,呼吸道濕化和定期滴入抗生素。
6.支持治療 陣發(fā)性痙攣與抽搐造成機體嚴重耗損及水、電解質(zhì)紊亂,維持營養(yǎng)困難。輕癥病人可在發(fā)作間歇進食,或經(jīng)胃管鼻飼,給予高熱量、高蛋白飲食及大量維生素。重癥者腸外營養(yǎng)應(yīng)是最佳選擇。記錄24小時出入液量,注意維持水、電解質(zhì)平衡。
7.加強護理 對于減少破傷風(fēng)并發(fā)癥及降低病死率十分重要。病人應(yīng)置于單人病室,保持安靜,避免聲、光刺激,防止壓瘡、追床等。注意口腔護理、防止咬傷。有尿潴留時應(yīng)予導(dǎo)尿。高熱病人應(yīng)予降溫措施。重癥須監(jiān)測生命指征,糾正心律失常。實施床旁隔離,換藥用具、用過的敷料應(yīng)嚴格消毒火焚燒。
破傷風(fēng)的發(fā)病并不能保證對破傷風(fēng)的免疫耐受(痙攣毒素生成量極少,不足以刺激形成足量抗體),在確診破傷風(fēng)1個月后,給予0.5ml破傷風(fēng)類毒素,并完成基礎(chǔ)免疫注射。
六、【預(yù)后】
破傷風(fēng)病人的轉(zhuǎn)歸與支持治療的質(zhì)量有關(guān)。局限型破傷風(fēng)的預(yù)后較全身型好。不同年齡組以老年病人與嬰兒死亡率高,在50歲以下組,潛伏期越短,死亡率越高。需通氣支持的病人死亡率高于無需通氣支持的破傷風(fēng)病人。死亡原因多半與呼吸到有關(guān),入喉痙攣時處置不當,嚴重的心律失常及心臟驟停也是致死原因。