乳腺癌的外科治療

　　乳腺癌的治療理念已經(jīng)開(kāi)始從應(yīng)用“可耐受的最大量治療”向應(yīng)用“有效的最小量治療”轉(zhuǎn)變，外科治療方式的變遷是這一轉(zhuǎn)變的最好寫(xiě)照。

　　在循證醫(yī)學(xué)高等級(jí)證據(jù)的支持下，“保留乳房治療”已經(jīng)成為目前乳腺癌外科治療的主流方式。迄今發(fā)表的有關(guān)切緣陰性病例的局部復(fù)發(fā)率為：5年2%~4%，10年2%~6%，12年5%.“鉬靶照相除外臨床多中心（非局限性）病灶”，“切緣無(wú)癌的病灶完全切除”和“術(shù)后全乳放射治療”3大要素構(gòu)成了“保留乳房治療”的安全保障體系。2005年第28屆圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上公布的EORTC 10853、ABCSG 08B和ABCSG 06B臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果再次強(qiáng)調(diào)了切緣陰性與全乳放射治療的重要性。

　　在EORTC 10853臨床試驗(yàn)中，1010例導(dǎo)管原位癌病例隨機(jī)接受局部切除或局部切除+放射治療。中位隨訪10.5年的結(jié)果表明，兩組的總生存率相同，但放射治療提高了同側(cè)乳房無(wú)復(fù)發(fā)生存率，降低了浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性腫瘤的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（74%對(duì)5%，HR=0.53， P<0.0001）。與切緣未報(bào)告陰性亞組（占22%）相比，切緣明確陰性亞組無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率更高（68%對(duì)81%，P<0.0001）。在沒(méi)有報(bào)告切緣陰性的亞組中，放射治療雖然能夠降低同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)率（39%對(duì)24%），但是報(bào)告者指出，這一研究結(jié)果表明，放射治療不能完全彌補(bǔ)切緣陽(yáng)性對(duì)局部復(fù)發(fā)帶來(lái)的不良影響。

　　ABCSG 08B試驗(yàn)將827例病灶局部切除后的低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者隨機(jī)納入放射治療組與觀察組，中位隨訪53.8個(gè)月的結(jié)果顯示，兩組總生存率不存在差異，但是觀察組的同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于治療組（5.2%對(duì)0.4%，HR 10.9，P<0.0001）。

　　會(huì)議上同時(shí)發(fā)布了ABCSG 06B前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，在該試驗(yàn)中，712例低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者在病灶局部切除后，根據(jù)研究者判斷或患者意愿決定是否接受放射治療，中位隨訪13年的結(jié)果顯示，非放射治療組與治療組同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=1.43，5年：2.6%對(duì)1.4%，10年：3.6%對(duì)3.3%）。研究者總結(jié)指出，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者，放射治療仍然是降低保留乳房治療后同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，對(duì)于特殊選擇的低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌病例，特別是70歲以上的患者，不包含放射治療的保留乳房治療仍然可以獲得可以接受的局部控制結(jié)果。

　　前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是當(dāng)代乳腺癌治療的另一標(biāo)志。雖然尚沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)支持前哨淋巴結(jié)陰性病例避免腋窩淋巴結(jié)清掃的安全性，但是越來(lái)越多的單中心研究結(jié)果（Ⅱ級(jí)證據(jù)）支持了此項(xiàng)技術(shù)在一些乳腺癌治療中心的應(yīng)用，前哨淋巴結(jié)病理檢查癌轉(zhuǎn)移陰性進(jìn)而避免腋窩淋巴結(jié)清掃成為提供給患者的治療選擇。

　　發(fā)表在2005年JCO上的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）關(guān)于“早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢指南”認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌，前哨淋巴結(jié)活檢可以替代腋窩淋巴結(jié)清掃判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性是應(yīng)該實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃，而在可靠的實(shí)施條件（包括人員）下，前哨淋巴結(jié)陰性病例可不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。與腋窩淋巴結(jié)清掃相比，前哨淋巴結(jié)活檢與較少的合并癥相關(guān)，但是目前尚不能明確腫瘤復(fù)發(fā)對(duì)生存方面的影響。與2001 年費(fèi)城（Philadelphia）會(huì)議共識(shí)中著重專(zhuān)家的意見(jiàn)不同，此指南完全基于2004年2月以前相關(guān)研究的結(jié)果。

　　2005年圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上發(fā)布的相關(guān)研究結(jié)果，對(duì)開(kāi)展前哨淋巴結(jié)活檢后解決諸如“前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性病例是否都需要清掃腋窩淋巴結(jié)”，“詳細(xì)的前哨淋巴結(jié)病理檢查是否必要”等問(wèn)題具有指導(dǎo)性意義。NSABP B-32試驗(yàn)中技術(shù)方面的分析結(jié)果表明，在B-32的試驗(yàn)條件下（同位素+染料+觸診示蹤、2~3 mm間隔切片H.E染色），前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)目、發(fā)現(xiàn)放射性“熱點(diǎn)”與存在陽(yáng)性非前哨淋巴結(jié)呈“負(fù)相關(guān)”（OR=0.74，P<0.0001；OR=0.54，P=0.002）；陽(yáng)性前哨淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤直徑與存在陽(yáng)性非前哨淋巴結(jié)呈“正相關(guān)”（OR=2.53，P<0.0001；OR=1.21，P=0.0002）。研究者的結(jié)論是，在前哨淋巴結(jié)H.E染色陽(yáng)性時(shí)，腋窩淋巴結(jié)全清掃是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　在會(huì)議報(bào)告的另一項(xiàng)有關(guān)前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的回顧性研究中，3047例常規(guī)H.E染色前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移陰性病例中，258例經(jīng)免疫組織化學(xué)染色診斷為前哨淋巴結(jié)N1mi （0.2 mm<病灶≤2 mm）或N0（i+） （病灶≤0.2 mm）病例[N1mi，N0（i+），AJCC 2001] 病灶。111例前哨淋巴結(jié)N1mi的病例中，15.3%的非前哨淋巴結(jié)H.E染色陽(yáng)性；116例前哨淋巴結(jié)N0（i+） 的病例中，12.9%的非前哨淋巴結(jié)H.E染色陽(yáng)性。這一結(jié)果提示，前哨淋巴結(jié)的免疫組織化學(xué)檢查尤有必要性，N1mi和N0（i+）病例在目前階段需要腋窩淋巴結(jié)清掃。

　　乳腺病灶的穿刺組織病理學(xué)檢查正在逐步取代切除活檢成為主流方式。以往的研究結(jié)果如NSABP B-32試驗(yàn)結(jié)果表明，切除活檢對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢的可靠性存在不利影響。2005年第28屆圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上，有學(xué)者報(bào)告，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）數(shù)據(jù)庫(kù)中6282例0~Ⅱ期乳腺癌治療過(guò)程的分析結(jié)果顯示，80%以上以切除活檢方式確診的病例，在接受保留乳房治療時(shí)需要兩次手術(shù)才能獲得滿(mǎn)意的切緣，而穿刺病理學(xué)確診的病例中，僅20%需要兩次手術(shù)。由于需要切除更多的組織，通過(guò)再次切除獲得陰性切緣被認(rèn)為會(huì)影響保留的乳房外形。這一結(jié)果與以往相關(guān)研究的相似結(jié)論提示，乳腺病變的病理學(xué)檢查取材方式可能會(huì)影響保留乳房治療的實(shí)施與效果。