2005年乳腺癌臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧

　　乳腺癌乳腺癌相關(guān)研究領(lǐng)域充滿活力，新的研究結(jié)果不斷充實(shí)我們對乳腺癌的認(rèn)識，并推動觀念的更新。跟蹤乳腺癌診斷治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展有利于確定研究方向，有助于在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下不斷優(yōu)化乳腺癌診斷治療體系，提高乳腺癌的診療水平。本文中筆者根據(jù)自己的理解，結(jié)合部分重要期刊與會議發(fā)表的相關(guān)信息，概要總結(jié) 2005年度原發(fā)性乳腺癌診斷和治療的進(jìn)展。

　　乳腺癌的早期診斷

　　在乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升的同時，歐美發(fā)達(dá)國家的乳腺癌死亡率開始出現(xiàn)下降趨勢。廣泛開展的乳腺癌普查與治療的優(yōu)化被認(rèn)為是死亡率下降的主要原因。

　　2005年10月，Berry等在NEJM上發(fā)表了一項研究結(jié)果，該研究應(yīng)用7種不同的統(tǒng)計學(xué)模型分析了美國1975-2000年乳腺癌普查與輔助治療對同時期乳腺癌死亡率的影響。研究結(jié)果顯示，在參加乳腺癌普查的人口比例大幅度增長，與應(yīng)用輔助性化療和內(nèi)分泌治療方法治療乳腺癌的比例明顯增加的大前提下，乳腺癌死亡率的降低與普查和輔助性治療的綜合因素相關(guān)，而無法用任何一項單一因素解釋。結(jié)合以往資料，乳腺癌人群普查降低乳腺癌死亡率的結(jié)論進(jìn)一步得到證實(shí)。

　　乳腺鉬靶照相、臨床體檢與乳腺定期自檢是以往乳腺癌普查的常用方法。依據(jù)近年來的資料，Elmore等于2005年3月在JAMA上發(fā)表綜述，比較了不同方法的敏感性，認(rèn)為乳腺鉬靶照相的敏感性最高，為64.3%~90.3%，但是乳腺致密度高的病例，影像檢查的敏感性降低。臨床體檢以發(fā)現(xiàn)可觸及的乳腺癌為主，最高的敏感性數(shù)據(jù)源于加拿大國家乳腺普查研究Ⅱ，為63%，一般為48%~60%，但是可發(fā)現(xiàn)部分乳腺鉬靶普查出的間期癌。定期乳房自檢的敏感性為20%~30%.

　　普查的目的是通過早期診斷降低乳腺癌的死亡率。因此，對死亡率的影響是評價乳腺癌早期診斷（發(fā)現(xiàn)）方法有效性的標(biāo)準(zhǔn)�！岸ㄆ谌榉孔詸z”在以往被推薦為早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要方法，但是近年來不斷出現(xiàn)的證據(jù)提示，“定期乳房自檢”不能有效降低乳腺癌的死亡率。正是基于這些證據(jù)，美國癌癥學(xué)會（ACS）于2005年對2003年版“癌癥早期發(fā)現(xiàn)指南”作了修訂，不再推薦“定期乳房自檢”作為乳腺癌的早期診斷手段。

　　近來的研究表明，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險與普查手段之間存在聯(lián)系。乳腺癌基因（BRCA1/2）突變是目前研究較多的乳腺癌高風(fēng)險因素。由于BRCA1/2基因突變的乳腺癌生長較迅速，近半數(shù)發(fā)生在每年普查間期，因而更小的普查間隔與更敏感的檢查手段在這一特定人群有特殊意義。

　　在2005年JCO公布的一項研究中，529例可疑或證實(shí)BRCA1/2突變的婦女在中位隨訪5.3年的時間內(nèi)，接受了每年1次的應(yīng)用乳腺磁共振成像、乳腺超聲和乳腺鉬靶的檢查共1542次，發(fā)現(xiàn)34例浸潤性乳腺癌和9例導(dǎo)管原位癌。敏感性分別為：乳腺磁共振成像 91% 、乳腺超聲40%和乳腺鉬靶33%.結(jié)果提示，對明確的乳腺癌高危群體如BRCA1/2基因突變攜帶者，常規(guī)檢查方法不能提供理想的普查結(jié)果。

　　以往的研究表明，良性乳腺疾病是乳腺癌重要的危險因素之一。Hartmann等于2005年7月在NEJM上發(fā)表了一項迄今為止最為全面的回顧性研究結(jié)果。9087例婦女的良性乳腺病變中，66.7%為非增殖性纖維囊性病變（包括纖維腺瘤、囊腫等），29.6%為不伴有非典型性的增殖性纖維囊性病變（包括乳頭狀瘤、硬化性腺病等），3.7%為伴有非典型性的增殖性纖維囊性病變。中位隨訪15年，發(fā)現(xiàn)707例乳腺癌。分析結(jié)果顯示，在全組乳腺癌風(fēng)險為1.56（95%可信區(qū)間1.45~1.68）的前提下，不同病理類型的乳腺癌風(fēng)險，在伴有非典型性的增殖性纖維囊性病變?yōu)?.24（95%可信區(qū)間3.26~5.41），不伴有非典型性的增殖性纖維囊性病變?yōu)?.88（95%可信區(qū)間1.66~2.12），非增殖性纖維囊性病變?yōu)?.27（95%可信區(qū)間1.15~1.41）。研究結(jié)果還顯示，伴有非典型性增殖性纖維囊性病變者，發(fā)現(xiàn)時年齡越小，乳腺癌風(fēng)險越高。沒有家族史的非增殖性纖維囊性病變，乳腺癌風(fēng)險沒有增加。這一研究結(jié)果再次表明，與升高的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)的是乳腺疾病中的某些特殊病理類型，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險涉及的是病理概念而非臨床診斷。