概述

　　性欲、勃起、性交、性高潮、射精是男子性功能系列連鎖反應(yīng)，每個(gè)環(huán)節(jié)也有其獨(dú)特機(jī)理，并非有必然聯(lián)系。射精功能障礙常見(jiàn)有早泄、不射精及逆行射精。

　　病因

　　一、早泄：

　　以往性行為經(jīng)歷往往是發(fā)生早泄的精神心理因素。婚前性交或手淫急于盡快達(dá)到性滿(mǎn)足，性生活不和諧或勃起持續(xù)時(shí)間短，在勃起消失之前完成性交等形成習(xí)慣性快速射精，由此產(chǎn)生的焦慮情緒而導(dǎo)致條件反射性快速射精反應(yīng)。前列腺炎、精阜炎及泌尿生殖器炎癥能否導(dǎo)致早泄尚無(wú)定論。 分為功能性一器質(zhì)性?xún)深?lèi)，前者更多見(jiàn)。

　　1.功能性因素：

　　往往缺乏婚前性教育，性知識(shí)缺乏而視性交為淫穢，新婚緊張情緒，妻子的冷漠，性生活環(huán)境差，怕懷孕，工作勞累，心理創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致功能性不射精癥。包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖使陰莖頭對(duì)刺激不敏感也可成其病因。

　　2.器質(zhì)性因素：

　　神經(jīng)系統(tǒng)病變使中樞或周?chē)窠?jīng)的刺激沖動(dòng)不能傳導(dǎo)至射精中樞或不足以激活射精中樞。大腦側(cè)葉病變或切除、脊髓損傷、腰交感神經(jīng)損傷與切除、盆腔手術(shù)等均可導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)的沖動(dòng)減少或中斷。Whitelaw報(bào)道116例高血壓患得切除T8～L1雙交感神經(jīng)節(jié)后，24例出現(xiàn)不射精癥；而19例切除T2～T11交感神經(jīng)節(jié)后均保留有射精功能。Rose報(bào)道30例切除L1～L3神經(jīng)節(jié)，3例發(fā)生不射精，而8例切除T9～T1神經(jīng)節(jié)后，5例喪失射精功能。因睪丸腫瘤行腹膜后淋巴清掃術(shù)52例，喪失射精功能達(dá)49例（94.2%）。Narayan和Lange等清掃非腫瘤側(cè)淋巴結(jié)局限在髂總動(dòng)脈，術(shù)后影響射精功能減少至54.5%.有些患者可在術(shù)后3～36個(gè)月（平均12個(gè)月）又恢復(fù)射精功能，此主要與節(jié)前有髓稍的神經(jīng)再生有關(guān)。主動(dòng)脈、髂血管手術(shù)也?？砂l(fā)生射精障礙。盆腔手術(shù)亦視其清掃范圍及盆神經(jīng)損傷程度，對(duì)射精功能有不同程度的影響，直腸癌手術(shù)發(fā)生射精障礙明顯高于潰瘍性結(jié)腸炎行直腸與結(jié)腸切除術(shù)。

　　3、其他降壓藥α腎上腺素能阻滯劑可影響精囊收縮而發(fā)生射精障礙，如胍乙啶及吩噻嗪類(lèi)。

　　內(nèi)分泌功能低下（垂體、性腺、甲狀腺病變等）及陰莖本身病變（陰莖硬結(jié)、嚴(yán)重尿道下裂）也可能影響射精功能。

　　射精管梗阻較少見(jiàn)，可為先天性閉鎖或后天性骨盆骨折、手術(shù)損傷精阜及射精管等。

　　二、逆行射精：

　　1.動(dòng)力學(xué)因素：

　　先天性或后天性病變?cè)斐砂螂最i收縮功能失調(diào)而導(dǎo)致精液逆流，如先天性寬膀胱頸及術(shù)后天性?xún)?nèi)腔鏡或開(kāi)放性膀胱頸切開(kāi)或Y-V成形術(shù)。據(jù)報(bào)告血恥骨后前列腺切除術(shù)發(fā)生逆行射精約64.5%，經(jīng)尿道者為59.5%，恥骨上經(jīng)膀胱者為71.8%.糖尿病引起自主神經(jīng)病變、交感神經(jīng)切除術(shù)、小劑量交感神經(jīng)阻滯劑常可發(fā)生逆行射精，如服用利血平、呱乙啶使平滑肌收縮無(wú)力而出現(xiàn)精液逆流。

　　2.梗阻性因素：

　　尿道外傷所致膜尿道狹窄及各類(lèi)炎性尿道狹窄，長(zhǎng)期排尿困難使近端尿道擴(kuò)張，膀胱頸張力下降，遠(yuǎn)端阻力增加而導(dǎo)致逆行射精。

　　診斷和鑒別診斷

　　一、早泄：

　　早泄的標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議。以往根據(jù)女方能否達(dá)到性滿(mǎn)足為標(biāo)準(zhǔn)，顯然是片面的，因?yàn)榕砸灿衅浔旧淼膯?wèn)題。以陰莖在陰道內(nèi)停留時(shí)間（不足1.5cm）或抽動(dòng)15次以下為標(biāo)準(zhǔn)，也不能反應(yīng)個(gè)體間性要求的差異。1980年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)提出性交期間，射精和高潮不能控制，在個(gè)人期望之前就發(fā)生射精為早泄。此標(biāo)準(zhǔn)也不能被普遍接受。目前通常認(rèn)為在陰莖進(jìn)入陰道之前、正在進(jìn)入或剛插入即發(fā)生射精，稱(chēng)為早泄。曾有報(bào)道健康男性一般在插入陰道2～6分鐘發(fā)生射精。浙江醫(yī)科大學(xué)調(diào)查2 709人結(jié)果，性交持續(xù)5～10min居多。短者僅1～2min，長(zhǎng)者可達(dá)50～60min，可見(jiàn)個(gè)體差異很大。所以無(wú)論射精快慢，只要不影響夫妻雙方對(duì)性快感的體驗(yàn)就不能稱(chēng)為早泄。

　　二、不射精癥：

　　陰莖勃起插入陰道內(nèi)不能出現(xiàn)性高潮和射精者，可診斷不射精癥。應(yīng)注意與逆行射精或精液生成障礙鑒別。性交是否出現(xiàn)快感或性高潮及性交后尿內(nèi)有無(wú)精蟲(chóng)或果糖是鑒別要點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)了解內(nèi)分泌功能，有無(wú)先天性或后天性病變導(dǎo)致的射精管梗阻。

　　應(yīng)鑒別功能性和器質(zhì)性病因。功能性不射精癥常有遺精并能手淫射精，有心理創(chuàng)傷或性知識(shí)缺乏而無(wú)神經(jīng)疾病、糖尿病及外傷、手術(shù)史。

　　三、逆行射精：

　　在性交或手淫出現(xiàn)性高潮和射精感后，檢查尿液內(nèi)有精子/和果糖，證實(shí)精液逆流人膀胱。病史中應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷手術(shù)及藥物服用史。排尿期膀胱尿道造影了解膀胱頸及尿道結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，必要時(shí)應(yīng)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查等，進(jìn)行病因診斷。

　　治療

　　一、早泄：

　　1.心理治療：

　　需要夫妻雙方協(xié)作與理解，懂得重建射精條件反射的可能性，消除病人焦慮心理，建立信心是治療的先決條件。

　　2.行為方法指導(dǎo)：

　　指導(dǎo)病人體驗(yàn)性高潮發(fā)生前感覺(jué)。在未達(dá)到不能控制的射精發(fā)生之前減少或停止用陰莖抽動(dòng)，使性感降低。Semans法是女方用手刺激陰莖勃起，接近高潮時(shí)停止刺激，陰莖萎軟后再重復(fù)刺激，多次反復(fù)建立新的條件反射。也可向下?tīng)坷幠液筒G丸或用拇指與食指擠壓陰莖頭降低其興奮性。性交方式可換為女上位，用抽動(dòng)-停止-再抽動(dòng)形式，逐漸提高對(duì)刺激的反應(yīng)閾，延長(zhǎng)射精時(shí)間。

　　3.藥物治療：

　　用1%地卡因或2%利多卡因類(lèi)表面麻醉劑在性交前10分鐘涂于陰莖頭處，降低陰莖頭敏感性。服用鎮(zhèn)靜劑魯米那、非那根提高射精中樞閾值。α腎上腺素能阻滯劑酚芐明減低交感神經(jīng)興奮性等均可能有助于延長(zhǎng)射精時(shí)間。

　　二、不射精癥：

　　1.性教育和性心理治療：

　　大部分功能性不射精患乾通過(guò)講解性知識(shí)、消除不良心理影響及錯(cuò)誤觀念并輔以性行為指導(dǎo)，往往能達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。

　　2.電振動(dòng)和電刺激療法：

　　約50%功能性患者一次治愈。絕大部分患者多次重復(fù)治療可恢復(fù)正常。Francois和Brandley以電振動(dòng)治療脊髓損傷患者：頸推損傷患者成功率90.9%，胸椎為67.5%，而胸腰椎損傷者僅為22.2%.直腸插入電刺激治療不射精癥成功率為60.9%. 3.藥物治療：

　　性交前1小時(shí)服用作用于α和β受體藥物麻黃素有助于射精功能的恢復(fù)。

　　4.其他治療：

　　內(nèi)分泌失調(diào)或藥物所致的射精障礙，應(yīng)適量補(bǔ)充激素或停服影響射精藥物。射精管梗阻可用內(nèi)腔鏡切開(kāi)射精管口。

　　三、逆行射精：

　　1.藥物治療：

　　只有在膀胱頸結(jié)構(gòu)完整并具有活動(dòng)功能時(shí)才有效果，如糖尿病或自主神經(jīng)病變患者，藥物可增強(qiáng)其刺激，促使膀胱頸關(guān)閉。而先天性寬膀胱頸或膀胱頸切開(kāi)術(shù)后，其效果不佳。

　　藥物有抗組織胺及抗膽堿能類(lèi)制劑溴苯吡丙胺（brompheniramine maleate）、丙咪嗪（imipramine）、去甲丙咪嗪（desipramine）以及麻黃素等均有一定療效。

　　2.手術(shù)治療：

　　各種原因所致膀胱頸過(guò)寬而發(fā)生的逆行射精，可行膀胱頸重建術(shù)，增加膀胱頸阻力，使精液順行從尿道口排出。

　　3.姑息性治療：

　　有些病人治療目的是生育問(wèn)題，因此通過(guò)膀胱內(nèi)加入緩沖液（Baker液）高速膀胱內(nèi)尿液酸堿度，使尿液對(duì)精子的破壞作用降低到最小程度，取出含有精液的尿液標(biāo)本，經(jīng)離心處理或直接進(jìn)行人工授精。