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食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液臨床分析

  【摘要】目的:探討食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液的防治。方法與結(jié)果:1996年1月1日~2003年12月31日,手術(shù)治療食管癌賁門癌341例,術(shù)后發(fā)生胸腔積液9例,發(fā)生率2.6%。均經(jīng)胸腔穿刺及閉式引流術(shù)治愈。結(jié)論:為預(yù)防食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液的發(fā)生,術(shù)中應(yīng)細致操作,妥善處理食管床及淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面,減少術(shù)后滲液;術(shù)中對側(cè)縱隔胸膜破裂的病人,術(shù)畢清除對側(cè)胸腔積氣積液,防止術(shù)后健側(cè)胸腔積液;在食管重建術(shù)中,應(yīng)用縱隔胃;保證通暢的胸腔閉式引流,促進肺的復(fù)張,并掌握好拔管的時機。

  【關(guān)鍵詞】食管癌;賁門癌;術(shù)后;胸腔積液

  資料與方法

  1996年1月1日~2003年12月31日我科手術(shù)治療食管癌賁門癌341例,術(shù)后發(fā)生胸腔積液9例,其中男7例,女2例;年齡36~68歲,平均56.7歲。上段癌2例,中段癌5例,下段癌1例,賁門癌1例。食管癌8例經(jīng)剖左胸行食管次全切除、食管胃頸部吻合術(shù),其中腫瘤根治性切除6例,姑息性切除1例。賁門癌1例經(jīng)左胸行近側(cè)胃大部分切除、食管殘胃主動脈弓下吻合術(shù)。全組均術(shù)中留置左側(cè)胸腔閉式引流管。

  胸腔積液情況:本組發(fā)生左側(cè)胸腔積液7例(78%),右側(cè)胸腔積液2例(22.5%)。術(shù)后第1天的胸腔引流量為152.51±72.71ml,第2天的胸腔引流量為128.34±84.41ml.術(shù)后72小時內(nèi)拔管6例(67%),72小時后拔管3例(33%)。其中局限性包裹性積液2例。胸腔積液的總量200~1740ml,平均672.5ml.診斷和治療:胸腔積液多在術(shù)后3~19天發(fā)現(xiàn),其中1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)7例(78%),1周后發(fā)現(xiàn)2例(22%)。全組僅2例出現(xiàn)胸悶、氣促、低熱表現(xiàn),其余病人無明顯不適癥狀。全組胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)液平面而確診胸腔積液。確診后,經(jīng)1次胸穿治愈6例,2次胸穿治愈2例,3次胸穿以上治愈1例。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

  討論

  食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率和發(fā)生原因:本組胸腔積液發(fā)生率為2.6%,比文獻報道的1.7%[1]高。食管癌賁門癌術(shù)后并發(fā)胸腔積液的主要原因是手術(shù)治療的患者的病期晚,手術(shù)游離及淋巴結(jié)清掃的范圍廣,術(shù)后創(chuàng)面及淋巴管滲液量多。本組腫瘤局部有外侵6例(67%),伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例(44%)。術(shù)中對側(cè)縱隔胸膜已隨腫瘤切除或有損傷破裂,如適當(dāng)處理,滲液流入對側(cè)胸腔,易導(dǎo)致對側(cè)胸腔積液。胸腔引流管阻塞致術(shù)后引流不暢或拔管的時間不適宜,或患者伴有低蛋白血癥等因素也可致術(shù)后胸腔積液的發(fā)生。

  預(yù)防:食管癌賁門癌術(shù)中于術(shù)側(cè)胸腔引流管,使胸腔滲液及時排出。術(shù)中操作應(yīng)細致,上段食管癌分離時要緊貼食管壁,以免損傷周圍組織,增加滲液量。要妥善處理食管床分離的創(chuàng)面,在徹底清掃腫瘤周圍淋巴結(jié)的同時,應(yīng)結(jié)扎清掃的創(chuàng)面,減少術(shù)后淋巴滲液。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)對側(cè)縱隔胸膜未被腫瘤侵犯,應(yīng)保留對側(cè)縱隔胸膜,避免滲血滲液進入對側(cè)胸腔;如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)縱隔胸膜被腫瘤累及,與腫瘤一并切除或?qū)?cè)縱隔胸膜損傷破裂,手術(shù)結(jié)束時應(yīng)將胸胃向前牽開,吸除對側(cè)胸腔的積液積氣,將胃留置于縱隔內(nèi)可阻塞胸膜破口,必要時留置兩側(cè)胸腔引流管[2]。據(jù)文獻報道[3],胸腔胃術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率(1.52%)高于縱隔胃(0.94%),胸腔胃術(shù)后第1、2、3日胸腔引流量,明顯多于縱隔胃??v隔胃在食管床內(nèi)可壓迫游離的創(chuàng)面,減少食管床的滲血,減少胸腔滲液量。因此,在食管重建術(shù)中,應(yīng)盡可能把胃留置于縱隔食管床內(nèi)。關(guān)胸前要認真處理肋骨斷端,防止肋間血管滲血,骨斷端有滲血者應(yīng)用骨蠟填充止血。保證通暢的胸腔閉式引流,促進肺的復(fù)張,使胸腔積液積氣順暢排出。術(shù)后最初12小時內(nèi),引流管的水柱隨呼吸而上下波動。如水柱無波動或波動少,則可能是引流管被血塊或纖維素堵塞,應(yīng)擠壓引流管,排除阻塞物,保證引流通暢。術(shù)后囑患者半坐臥位,鼓勵咳嗽咯痰,定時深呼吸,必要時可用手部按壓患者胸部切口或使用鎮(zhèn)痛藥,減少患者的疼痛,使患者能有效地咳嗽排痰,促進肺的復(fù)張,消除胸內(nèi)殘腔。利于積液的排出,根據(jù)胸腔引流量的多少,掌握好拔管的時機。本組于術(shù)后72小時內(nèi)拔管者發(fā)生胸腔積液占75%,明顯高于術(shù)后72小時后拔管者。因此,如果術(shù)后第3天的滲液量不超過100ml,胸部聽診雙肺呼吸音清晰,胸部透視雙肺膨脹好,可拔除引流管。而對術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、范圍廣、術(shù)后滲液較多的患者,可適當(dāng)延長拔管的時間,做到徹底引流,拔管前應(yīng)做到胸部X線檢查。對伴有低蛋白血癥的患者應(yīng)給予及時糾正,防止該并發(fā)癥的發(fā)生。食管癌賁門癌術(shù)后胸腔積液經(jīng)確診后,可根據(jù)積液量的不同而確定相應(yīng)的治療措施。

  【參考文獻】

  1.周海鵬,張鐵流。食管賁門癌術(shù)后胸腔積液的防治體會。中國腫瘤臨床,1989,16:205

  2.性展。食管癌切除術(shù)后少見并發(fā)癥。中國腫瘤臨床與康復(fù),1995,2:45

  3.宋先忠,許圣義。食管胃吻合方法的比較。河南診斷與治療雜志,1996,10:1

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