作者：譚立中，陳曉震，楊小明

　　【摘要】  目的  探討經(jīng)尿道電切治療前列腺增生癥的療效。方法  對(duì)不宜開放手術(shù)高齡合并心肺及泌尿系疾患的前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）手術(shù)治療。結(jié)果  其中1例拔管后出現(xiàn)肉眼血尿，做一般處理后血尿消失，60例均改善。結(jié)論  采用TURP前列腺增生癥療效滿意，并發(fā)癥少，安全性高，住院時(shí)間短，費(fèi)用低。

　　【關(guān)鍵詞】  前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

　　我院近兩年對(duì)不宜開放手術(shù)的高齡合并心肺及泌尿疾患的前列腺增生患者共收治60例，均采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  本組60例年齡76～90歲，平均83歲，病程2～18年，合并高血壓32例，冠心病7例，慢支14例，糖尿病2例，慢性腎功能不全5例，術(shù)前常規(guī)行直腸指診，B超測(cè)殘余尿，PSA測(cè)定，心電圖，X線胸片，血糖，前列腺重量測(cè)定（上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05），重量54～106g，平均65.4g，按前列腺增生分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度6例，Ⅱ度25例，Ⅲ度29例，其中32例有尿潴留史，術(shù)前最大尿流率（6.9±2.4）ml/s，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）（24.3±5.7）分。

　　1.2  手術(shù)方法  應(yīng)用連硬外麻醉，采取截石位，用26F連續(xù)沖洗式日本OLYMPUS，鏡沖洗液為5%葡萄糖液，糖尿病患者用甘露醇，壓力為50～80mmH2O，持續(xù)低壓沖洗，流量為100～200ml/s.術(shù)前常規(guī)觀察，前列腺增生情況及后尿道長(zhǎng)度以精阜為標(biāo)志，先行5～7點(diǎn)電切，切除膀胱頸部與精阜之間的增生前列腺體直達(dá)包膜，再分切兩側(cè)葉，最后行前列腺尖部切除，切下腺體重約25～85g，術(shù)中手術(shù)時(shí)間約30～90min，灌液量（2500～5000）ml，術(shù)中平均出血量約（200±100）ml.均未輸血，術(shù)后常規(guī)行血常規(guī)，血?dú)鉁y(cè)定。

　　2  結(jié)果

　　60例均明顯改善。IPSS術(shù)前（24.5±5.7）分，術(shù)后（6.1±3.7）分，最大尿流率術(shù)前（6.9±2.4）ml/s，術(shù)后（20.3±3.5）ml/s.其中1例拔管后1周出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)排尿困難，給予口服抗生素，大量飲水后血尿消失。60例患者均隨訪1～15個(gè)月，療效滿意。

　　3  討論

　　TURP是治療前列腺增生癥的一種主要方法，可有效解除梗阻，與開放手術(shù)比較，具有安全性強(qiáng)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于目前推廣的銩激光與綠激光等，費(fèi)用低，更適合基層醫(yī)院推廣。使手術(shù)死亡率從20世紀(jì)60年代的2.5%下降至80年代的0.2‰［1］。但有文獻(xiàn)報(bào)道：TURP術(shù)后有10%療效不佳，且術(shù)后再手術(shù)率達(dá)23%［2］。我們認(rèn)為主要與術(shù)前治療選擇不當(dāng)，術(shù)者操作不熟練，腺體殘留過(guò)多和出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。適當(dāng)選擇病例，腺體切除徹底，積極防治并發(fā)癥是保證TURP療效和避免再手術(shù)的關(guān)鍵。

　　3.1  術(shù)前準(zhǔn)備  術(shù)前常規(guī)肛查，前列腺BUS，殘余尿測(cè)定，PSA，血糖測(cè)定，心肺，肝、腎功能測(cè)定，尿流動(dòng)力學(xué)，UFR測(cè)定，正確評(píng)估前列腺大小，重量，尿路梗阻情況及術(shù)中心肺耐受程度等情況。

　　3.2  選擇適當(dāng)病例TURP治療  只對(duì)確實(shí)造成膀胱出口梗阻（BOO）的BPH患者才有效，對(duì)那些膀胱刺激癥狀重，尿路梗阻癥狀不明顯的患者，應(yīng)詳細(xì)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查、尿道膀胱造影、尿道膀胱鏡檢。確有膀胱頸部梗阻存在，TURP可獲得滿意療效［3］。

　　3.3  熟練掌握技術(shù)，準(zhǔn)定電切的部位，切除程度  一般先行5～7點(diǎn)電切，該部位是對(duì)排尿影響最明顯的部位，切除膀胱頸部與精阜之間的增生前列腺體直達(dá)包膜，再分切兩側(cè)葉，最后行前列腺尖部切除，切下腺體重量約25～85g，電切要適度，結(jié)構(gòu)清楚，小片狀切除，勿損傷外括約肌。電切通道要平整，寬松，要求術(shù)后將前列腺鞘退至精阜處能窺見(jiàn)膀胱頸口。

　　3.4  影響療效的主要因素  是增生腺體的殘留，是早期開展TURP技術(shù)不成熟常出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)于耐受好，年齡偏輕的患者，則要求切除徹底，達(dá)到遠(yuǎn)期改善目的。術(shù)者在術(shù)中要準(zhǔn)確辨認(rèn)腺體外科包膜，前列腺包膜，靜脈等組織機(jī)構(gòu)。對(duì)于高危年齡患者，以切除部分腺體解除梗阻，改善生活質(zhì)量為目的［4］。

　　3.5  預(yù)防并發(fā)癥

　　3.5.1  電切綜合征  嚴(yán)重的并發(fā)癥是TURS（電切綜合征）。處理不及時(shí)?？芍滤溃琓URS與下列3個(gè)因素有關(guān)：（1）靜脈竇的開放；（2）灌注液的壓力；（3）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短［5］；為考慮手術(shù)的安全性，目前強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在1h左右；術(shù)中操作要輕柔，應(yīng)低壓持續(xù)灌洗，止血徹底，盡可能減少出血和水中毒，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快利尿。根據(jù)血鈉情況，及時(shí)補(bǔ)充高滲鈉鹽，并立即終止手術(shù)，如處理及時(shí)，多無(wú)不良后果。

　　3.5.2  永久性尿失禁  永久性尿失禁是最為棘手的并發(fā)癥，是術(shù)中損傷外括約肌的后果，故手術(shù)不要超過(guò)精阜范圍，尤其是前列腺尖部處理時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以免損傷外括約肌。

　　3.5.3  術(shù)后繼發(fā)出血  術(shù)后繼發(fā)出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常分為早期出血和遠(yuǎn)期出血。早期出血發(fā)生于48～72h內(nèi)，主要與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管牽引不當(dāng)，如滑入腺窩，爆裂。遠(yuǎn)期出血多發(fā)生于術(shù)后1～6周，主要與感染，創(chuàng)面脫痂有關(guān)，故創(chuàng)面切割應(yīng)平整，光滑；導(dǎo)尿管壓迫，牽引適當(dāng)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑，保持大便通暢，出現(xiàn)出血情況，應(yīng)行電切鏡下血塊清除術(shù)。

　　3.5.4  尿道狹窄和膀胱頸攣縮  常因感染所致，術(shù)前術(shù)后抗生素的應(yīng)用是關(guān)鍵，一旦發(fā)生，可在鏡下行內(nèi)切除。

　　4  討論

　　近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)尿道前列腺電汽術(shù)（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)（TULP）出血少，療效確切，并且可減少術(shù)中沖洗液的吸收，可相對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［6］。但在去除組織（尤其是重度BPH）的速度上不如TURP.TURP的優(yōu)點(diǎn)在于切除組織多，去除組織快。本組60例術(shù)中均未發(fā)生大出血和TURS，而且切除組織徹底，療效確切。相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)相比，患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后置管時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均大大縮短。說(shuō)明充分的術(shù)前準(zhǔn)備，病例選擇適當(dāng)，操作熟練，積極、正確地預(yù)防并發(fā)癥，TURP是治療BPH的良好選擇。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  Wiston K.Surgical management of bengin obstruction.Uaology，1998.32：12-14.

　　2  Hald T.Reiew of current treatment of benign prostte hyperplasia.Eur Urot，1994.25（1）：15.

　　3  周芳堅(jiān)，謝晉良，齊范，等。小體積前列腺增生癥的論治體會(huì)。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，1996.6（8）：26.

　　4  孫穎浩，許傳亮，錢松溪，等。前列腺部門電切在高危前列腺增生癥中的應(yīng)用。中華泌尿外科雜志，1997.18（10）：616.

　　5  周芳堅(jiān)，齊范，黃福博，等。經(jīng)尿道電切增生前列腺（350例報(bào)道）。中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1998.4：36.

　　6  葉敏，張良，陳建華，等。經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療前列腺增生癥。中華泌尿外科雜志，1997.18：417-420.