靜脈血栓栓塞每年的發(fā)病率大約是0.1%，發(fā)病率隨年齡逐漸增加，60歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)1%［1］，一半以上的血栓栓塞事件都和深靜脈血栓相關(guān)，為減少出現(xiàn)致命性肺栓塞的幾率，對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)治療十分重要。

　　據(jù)Virchow提出的觀點(diǎn)，靜脈血栓的形成有三大因素，即靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態(tài)。深靜脈血栓大多來(lái)源于小腿肌肉靜脈叢，未經(jīng)治療的小腿深靜脈血栓形成大約有25%延伸累及近端靜脈，而大多數(shù)致命性栓塞都來(lái)源于近端靜脈血栓［2］。深靜脈血栓形成（DVT）可無(wú)癥狀或在受累部位的上方有壓痛、疼痛、水腫、溫度增加、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起，DVT影響、股和髂靜脈，在腹股溝的股三角，大腿中部或窩在受累靜脈上方可觸及硬的條索。髂股靜脈血栓形成，在小腿、大腿、髖部及下腹部可見擴(kuò)張的淺表側(cè)支靜脈。由于至少有三支主要的靜脈匯集小腿的血流，一支靜脈血栓形成不影響靜脈回流，故不會(huì)產(chǎn)生水腫、皮膚發(fā)紺和淺表靜脈擴(kuò)張。病人主訴站立或行走時(shí)有酸痛或疼痛，休息及將下肢抬高通常可獲得緩解。

　　1. 診斷

　　在50%的病例，急性深靜脈血栓形成不能單獨(dú)由臨床診斷，Homan征不能作為診斷的依據(jù)，水腫亦可能由于其他原因，由于臨床診斷的不可靠性，需要進(jìn)行一些準(zhǔn)確的診斷實(shí)驗(yàn)，由于血管造影本身的特點(diǎn)，技術(shù)上的要求、花費(fèi)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等多方面的原因，使該診斷措施在臨床上并不是經(jīng)常使用。在懷疑有深靜脈血栓時(shí)多采用無(wú)創(chuàng)性的彩色多普勒超聲是診斷DVT的首選診斷方法，據(jù)報(bào)道，靜脈超聲對(duì)癥狀性、中央型DVT診斷的敏感性為95％，特異性為96％；對(duì)周圍型DVT診斷的敏感性和特異性分別為60％和70％［2］。研究表明，血漿D-二聚體含量的檢測(cè)也是DVT篩查的一種有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈造影證實(shí)為DVT患者血漿D-二聚體水平升高，若用以D-二聚體>50ng/ml為陽(yáng)性，則檢查的敏感性和特異性分別為95％和77％，陰性預(yù)測(cè)值為92％。因此，疑似DVT患者D-二聚體結(jié)果正常，有助于排除DVT的診斷［3］。深靜脈造影仍是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如診斷可疑應(yīng)作靜脈造影，肺掃描或肺動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)肺栓塞。深靜脈血栓形成如漏診，可導(dǎo)致肺栓塞而死亡。但如果未經(jīng)超聲檢查，靜脈造影或肺掃描就應(yīng)用抗凝治療會(huì)有嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　2.治療

　　一旦確診為深靜脈血栓，急性期治療的目的是緩解癥狀、防止肺栓塞和慢性靜脈功能不全，近年來(lái)DVT的急性期治療主要是非手術(shù)療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶爾需手術(shù)治療。

　　2.1  一般治療  臥床休息和抬高患肢高于心臟水平30°，急性DVT，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。

　　2.2  抗凝治療  目前是最基本的治療DVT手段，常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等。

　　2.2.1  傳統(tǒng)普通肝素（UFH）  通常是在給予負(fù)荷劑量后再進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注，比如先以80IU/kg的負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以18IU/（kg.h）的劑量進(jìn)行維持；6h復(fù)查APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對(duì)照1.5～2.5倍范圍內(nèi)；長(zhǎng)期使用肝素（＞1個(gè)月）會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肝素誘發(fā)的血小板減少癥，有肝素引起血小板減少癥病史的患者需要采用其他抗凝藥物，如：danaparoid，lepirudin，argatroban.

　　2.2.2  低分子肝素（LMWH）  有資料分析顯示，對(duì)于預(yù)防靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)，低分子肝素與傳統(tǒng)肝素效果相同，但是低分子肝素導(dǎo)致的出血情況較少。低分子肝素通常皮下注射，1天1～2次，按體重調(diào)整劑量，一般不需要監(jiān)測(cè)。盡管低分子肝素引起的血小板減少癥要少于傳統(tǒng)肝素，但是低分子肝素經(jīng)常會(huì)與抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致血小板減少癥，因此有該病史的患者應(yīng)禁用低分子肝素。低分子肝素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥也少于傳統(tǒng)肝素［4］。LMWH不通過(guò)胎盤屏障，孕婦使用較安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平評(píng)估，使其在0.5～1.5U/ml之間。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時(shí)應(yīng)慎用。

　　門診中應(yīng)用低分子肝素治療安全又有效，如果能合理用藥，80%的病人就不需要住院治療。但是以下情況不適合院外治療：大塊血栓栓塞、合并其他嚴(yán)重疾病、出血可能性極高（如病人年齡偏大、近期進(jìn)行過(guò)手術(shù)、有出血史或者有腎臟、肝臟疾?。?。低分子肝素價(jià)格要比傳統(tǒng)肝素昂貴，但是它能減少病人住院次數(shù)，免除某些實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。對(duì)于住院病人來(lái)說(shuō)，護(hù)理時(shí)間上的減少同樣使選擇低分子肝素物有價(jià)值。

　　2.2.3  溶栓治療  對(duì)于有下列情況的病人應(yīng)采取溶栓治療，如有危害肢體的血栓栓塞、癥狀持續(xù)時(shí)間不到1周、以及出血可能性較低［5］。溶栓治療可使45%的血栓明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達(dá)到4%.溶栓可最大程度地維護(hù)瓣膜的正常功能。對(duì)急性DVT的溶栓治療，尚存爭(zhēng)議。美國(guó)第六次ACCP抗栓會(huì)議建議DVT溶栓方案同PTE用法，給藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。美國(guó)藥品食物管理局批準(zhǔn)的方案為：鏈激酶：25萬(wàn)U負(fù)荷量，繼以每小時(shí)10萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注，維持24～48h.為預(yù)防過(guò)敏，用藥前半小時(shí)肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：近年來(lái)尿激酶的使用方法是4400U/kg，10min內(nèi)靜脈注射，隨后以4400U/kg.h的速度維持。rtPA：負(fù)荷量100mg，靜點(diǎn)2h，需同時(shí)使用肝素。溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療?？鼓委煏r(shí)間3～6個(gè)月，溶栓時(shí)應(yīng)置入臨時(shí)下腔靜脈濾器，10～14天取出。國(guó)內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)的病人，此外，對(duì)髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。

　　2.2.4  長(zhǎng)期治療  使用華法林（或者香豆素類其他衍生物）使INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在2.0～3.0之間，是二級(jí)預(yù)防的策略。由于華法林的抗凝效果要在用藥后72～96h才能出現(xiàn)，所以在使用華法林的同時(shí)應(yīng)加上肝素。如果肝素和華法林是在同一天啟用，在5天后INR連續(xù)2天處于治療范圍之內(nèi)，肝素就可以停用。血栓比較大的病人接受肝素治療的時(shí)間需要延長(zhǎng)，如7～14天。

　　癌癥患者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞后采用華法林治療，栓塞復(fù)發(fā)的幾率非常高。對(duì)此類病人的一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，在使用低分子肝素作為標(biāo)準(zhǔn)切次治療后，長(zhǎng)期使用低分子肝素病人的栓塞復(fù)發(fā)事件只有使用香豆素類藥物病人的一半［6］。所以對(duì)于癌癥患者并發(fā)深靜脈血栓栓塞，推薦使用低分子肝素治療方案。雖然低分子肝素與華法林相比有許多優(yōu)勢(shì)，但是其價(jià)格、給藥方式、長(zhǎng)期使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的幾率使它并不適合作為常規(guī)的二級(jí)預(yù)防藥物。下腔靜脈濾過(guò)器可用于抗凝禁忌（如抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血）或抗凝失敗的患者。一項(xiàng)隨機(jī)研究表明使用濾過(guò)器的病人在頭12天內(nèi)，早期肺栓塞的發(fā)病率顯著低于其他病人，但2年內(nèi)，使用濾過(guò)器的病人癥狀明顯的肺栓塞并沒(méi)有顯著減少。另外，使用濾過(guò)器的病人復(fù)發(fā)深靜脈血栓栓塞的幾率大概增加了1倍，因此提示在安全的情況下，抗凝治療宜早不宜遲。

　　2.2.5  抗凝持續(xù)時(shí)間  患者接受抗凝治療一般至少需要持續(xù)3個(gè)月。而實(shí)際治療時(shí)間的長(zhǎng)短，取決于血栓復(fù)發(fā)和出血兩者之間的平衡。當(dāng)抗凝治療將INR控制在2.0～3.0之間時(shí)，大出血的年發(fā)生率約為3%.因此，對(duì)于血栓與主要短期危險(xiǎn)因素相關(guān)的病人來(lái)說(shuō)，3個(gè)月的治療時(shí)間是足夠的。

　　3 .血栓后綜合征的預(yù)防

　　水腫消退后，病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪（壓力在30～40mmHg），以防止行走后出現(xiàn)水腫，在病人行走時(shí)應(yīng)穿襪以防血栓后綜合征：水腫、疼痛、色素滯留、瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍。一項(xiàng)隨機(jī)非盲法的試驗(yàn)中，病人在診斷為近端深靜脈血栓2～3周后開始穿及膝的梯度彈力襪，每天白天使用，至少2年，病人血栓后綜合征的發(fā)病率減少了50%［7］。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　2  Shannon M.bates Jeffrey S.Ginsberg.Treatment of Deep-Vein Thrombosis，2002，112-113，442-443.

　　3  王玉琦，葉建榮。血管外科治療學(xué)。上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003，222.

　　4  Escalante CP.Causes and management of superior vena cava syndrome.Oncylogy，1996，8：56.

　　5  Rutherford RB.Vascular Surgery.5th ed.Philaadephia：W#B Saunders Company，2000，1968-1972.

　　6  Becker DM，Phill JT，Bachhuber TL.D-dimer testing and acute venous thromboembolism.Arch Intern Med，1996，156：695.

　　7  Lane D A，Mannucci PM，Bauer KA.Inherrited thrombophilia：1.Thromb Haemost，1999，73（6）：564.