一、現(xiàn)狀

　　美國每年90萬人患AMI；22.5萬人死于受治前；12.5萬人現(xiàn)場死亡；早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。

　　二、迅速診斷和處理AMI需作到

　　a. 普及AMI診斷及處理知識；b. 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作出初步處理；c. 醫(yī)療救助人員應(yīng)有緊迫感：時間就是心肌，時間就是生命；d. 盡快送到最近能搶救并能完成再灌注治療的醫(yī)院。

　　三、急診科診斷與處理

　　1.要求到診病人10分鐘內(nèi)完成初步評價。

　　2.20分鐘內(nèi)確診。

　　3.立即處理：

　?。?）鼻導(dǎo)管吸氧；

　?。?）舌下含化硝酸甘油（除非收縮期血壓<90mmHg心率<50次/分或>100次/分）；

　?。?）充分鎮(zhèn)痛，嗎啡或度冷??；

　　（4）口服阿斯匹林160-325mg/次；

　?。?）12導(dǎo)聯(lián)心電圖相鄰ST段抬高1mV高度提示冠狀動脈血栓可作溶栓治療；

　?。?）癥狀持續(xù)伴LBBB與ST段抬高者相同；

　?。?）癥狀持續(xù)但無ST段抬高者，不作溶栓治療；

　?。?）ST段抬高采用溶栓采用較安慰劑治療死亡率減低21，癥狀發(fā)生后6小時內(nèi)受益最大，12小時內(nèi)溶栓效果仍肯定。癥狀發(fā)作后1小時溶栓，每千例可挽救35個生命，7－12小時溶栓，每千例可挽救16個生命；

　　（9）溶栓治療輕度增加顱腦內(nèi)出血危險性（危險因素，年齡＞65歲，體重＜70Kg，高血壓和使用tpA.

　　4.直接PTCA可作為溶栓治療的替代療法一旦開始再灌注治療，病人應(yīng)住院。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　四、住院治療

　　一經(jīng)住院，連續(xù)ECG監(jiān)護，立即測定心肌細胞壞死標志物CK－MB或cTNT、cTNI，密切注視心電和/或血流動力學(xué)異常。大多數(shù)死亡發(fā)生于入院后前24小時內(nèi)，至少限制體力活動12小時，住院后前24小時盡量不使用抗心律藥，應(yīng)備好阿托品、利多卡因、腎上腺素、經(jīng)皮起搏電極板和經(jīng)靜脈起搏電極和除顫器。

　　對大面積前壁AMI或超聲發(fā)現(xiàn)附壁血栓者，主張肝素抗凝治療；溶栓治療后續(xù)用肝素，主要是基于臨床實踐，同時還取決于溶栓藥類型，使用tPA時加用肝素。肝素可增加梗死相關(guān)動脈開通性，但不一定改善臨床效果。鑒于GUSTO（Global utilization of  Streptokinase and tPA for Occluded Arteries）中加速性tPA＋靜脈肝素的臨床效果，使用tPA后，至少采用48小時肝素靜滴。在急診科服阿司匹林后，每日服用同樣劑量阿司匹林。

　　盡管缺乏結(jié)果肯定的資料，但是仍應(yīng)在無低血壓、心動過緩或明顯心動過速的病人，靜滴硝酸甘油24－48小時，在AMI病人口服硝酸甘油有顧忌，主要是因為不能隨血流動力學(xué)改變靈活調(diào)整劑量，千萬不能將硝酸甘油作止痛劑。

　　早期靜注β－受體阻滯劑改為口服治療，幾項研究表明，β－受體阻滯劑降低病殘率和病死率。鈣拮抗劑尚未顯示降低AMI死亡率，在無ST段抬高或LBBB并且無肺瘀血病人，地爾硫卓降低復(fù)發(fā)性缺血事件發(fā)生率，AMI病人禁忌使用硝苯地平。對于ST段抬高或LBBB病人，若無低血壓或禁忌癥，應(yīng)于入院后數(shù)小時內(nèi)開始ACEI治療；以后對CHF和EF<40％者持續(xù)給予ACEI治療；無并發(fā)癥并且超聲心動圖顯示無左室功能障礙者6周后停用ACEI.24小時后繼續(xù)使用阿司匹林和β－受體阻滯劑；連續(xù)靜點硝酸甘油24－48小時；必要時給予硫酸鎂24小時對于使用tPA病人，繼續(xù)靜脈應(yīng)用肝素48小時。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理］

　　對于AMI后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)誘發(fā)或自發(fā)心肌缺血的病人，無論是否作過溶栓治療，均常規(guī)作擇期冠脈造影，并考慮作PTCA或外科搭橋術(shù)。對于無并發(fā)癥，并且左室收縮功能良好的AMI病人，常規(guī)作導(dǎo)管介入治療，現(xiàn)有證據(jù)表明，這樣做既不挽救心肌，也不能降低再梗塞或死亡率。

　　對于心包炎性復(fù)發(fā)性胸痛病人，口服大劑量阿司匹林（650mg，4－6小時一次）。對于心肌缺血性復(fù)發(fā)性胸痛，采用靜點硝酸甘油，止痛劑和抗栓治療（阿司匹林、肝素），同時考慮冠造和血管重建術(shù)。

　　對于CHF病人考慮呋噻米＋ACEI硝酸甘油減輕前負荷，硝普鈉減輕后負荷。對于心源性休克，在IABP保護下進行冠造、PTCA或CABG.對于休克、肺淤血、心率＞100/分、收縮壓＜100mmHg考慮冠造、PTCA等再灌注治療。對于右室梗塞伴心功能障礙時，考慮擴容（生理鹽水）并給予正性肌力藥；AMI時出現(xiàn)房顫，往往是嚴重左室功能障礙的表現(xiàn)。若導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或缺血加重，作直流電復(fù)律；否則給予β－受體阻滯劑和/或洋地黃，以減慢心室率。出現(xiàn)心室顫動，立即電復(fù)律。出現(xiàn)單形性室性心動過速伴心絞痛、肺淤血或低血壓即刻電復(fù)律并在此類病人考慮PTCA或CABG；若不伴胸痛、低血壓或肺瘀血，則靜脈使用利多卡因、乙胺碘呋酮、普魯卡因胺。AMI伴有癥狀性竇性心動過緩和Ⅰ°AVBⅡ°一型AVB給予阿托品。臨時心臟起搏用于下列病人：竇緩藥物治療無效、Ⅱ°二型AVB、Ⅲ°AVB、雙束支阻滯、新發(fā)生的束支陰滯、RBBB或LBBB伴有Ⅰ°AVB.

　　下列病人考慮CABG：PTCA失敗有持續(xù)胸痛，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)復(fù)發(fā)性缺血，不適合PTCA；心源性休克且冠脈解剖不適合PTCA；心臟機械性損害：如乳頭肌斷裂伴繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔穿孔。

　　五、準備出院

　　出院前或出院后短期內(nèi)，給AMI病人作標準運動試驗（4－7天進行次極量運動試驗，10－14天進行癥狀限制性運動試驗）。其目的是確定病人心肌功能，確定完成家務(wù)或工作的能力；評價現(xiàn)有治療藥物的有效性；分析繼發(fā)心臟事件的危險性。聲心動圖是評價病人心肌功能的簡易工具。

　　六、長期治療

　　在AMI后相當(dāng)長時間內(nèi)，病人應(yīng)長期使用阿司匹林、ACEI，進低脂飲食并保持標準體重，對于LDL-C>130mmol/L者應(yīng)給予藥物降脂，使LDL-C<100mmol/L，必須戒煙，最終達到每次快步行走20分鐘，每周至少3次，鼓勵執(zhí)行積極的康復(fù)計劃。

　　七、ACC／AHA對診治措施適應(yīng)癥禁忌癥表述

　　I類：指那些已證實／或一致公認有益、有用和有效的操作或治療。

　　II類：指那些有用和有效性證據(jù)矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

　　IIa類：有關(guān)證據(jù)傾向于有用／有效。

　　IIb類：有關(guān)證據(jù)不能說明有用／有效。

　　III類：已證實和一致公認無用／無效，并在某些病例可能是有害的操作或治療。