【概述】

　　日本血吸蟲病是日本血吸蟲寄生于門靜脈系統(tǒng)所引起，籍皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染。主要病變是蟲卵沉積于腸道或肝臟等組織而引起的蟲卵肉芽腫。急性期有發(fā)熱、肝腫大與壓痛，腹痛、腹瀉、便血等，血嗜酸粒細胞顯著增多；慢性期以肝脾腫大或慢性腹瀉為主要表現；晚期表現主要與肝臟門靜脈周圍纖維化有關，臨床上有巨脾、腹水等。

　　日本血吸蟲病在我國流行歷史悠久，據湖南長沙馬王堆西漢女尸與湖北江陵西漢男尸體內發(fā)現血吸蟲卵的事實，證明2100余年前我國長江流域已有日本血吸蟲病流行。建國初期調查證明在我國長江流域及其以南的江蘇、浙江、安徽、江西、湖南、湖北、廣東、廣西、福建、四川、云南和上海等12個省、市、自治區(qū)共373個縣（市）流行；釘螺面積達148億m2；12省區(qū)累計查出病人1200多萬，其中有癥狀者約40％、晚期病人約為5％，受威脅的人口在1億以上；查出病牛120多萬頭。經過30多年的防治，我國血吸蟲病流行狀況發(fā)生了舉世矚目的變化。至1988年止，已有上海、廣東、福建兩省一市達到消滅血吸蟲病的標準，全國有263個縣（市）達到消滅或基本消滅血吸蟲病的標準，有110縣（市）仍處于流行狀態(tài)；全國有螺面積34.6億m2；查出病人43.5萬，急性感染4，441例。但近年來，釘螺面積呈徘徊、增加趨勢；急性感染增長，晚期病人不斷出現；部分地區(qū)流行較嚴重。疫情回升。血吸蟲病的流行態(tài)勢值得重視。

　　【病因】

　　日本血吸蟲主要寄生于腸系膜下靜脈內。雌雄異體，雌蟲12～28×0.3mm大小，雄蟲較粗短（10～20×0.55mm），其腹吸盤后體兩側向腹面卷折，形成一溝槽（抱雌溝），雌蟲即居留其中。兩性成蟲體表具細皮棘，表皮層經常脫落，由細胞體形成的膜結構不斷輸送至皮層予以更新，被認為是逃避宿主免疫攻擊機理之一。蟲體逆血流移行至腸粘膜下層靜脈末梢中交配產卵。一條成熟雌蟲日可產卵1000～3000個（為曼氏和埃及血吸蟲的10倍）。蟲卵70～100×50～80μm大小，呈卵圓形或圓形，有一短小側棘。蟲卵產出后沉著于組織內，發(fā)育至成熟約需11d，成熟后至死亡歷時10～11d.隨糞便排出的蟲卵入水后，在適宜溫度（25～30℃）下孵出毛蚴，侵入中間宿主釘螺，在螺體內經母胞蚴和子胞蚴兩代發(fā)育，7周后即不斷有尾蚴逸出，平均每天逸蚴70余條。尾蚴在水面浮游，人畜接觸疫水時，尾蚴從皮膚（或粘膜）侵入宿主皮膚后，脫去尾部形成童蟲。童蟲隨血流經肺靜脈人左心室至主動脈，隨體循環(huán)經腸系膜動脈、終而進入門靜脈分支中寄生，發(fā)育至15～16d，雌雄童蟲開始合抱、移行至腸系膜下靜脈發(fā)育成熟，交配產卵。

　　日本血吸蟲在自然界有廣泛的動物貯存宿主，如牛、豬、羊、馬等。

　　【流行特征】

　　日本血吸蟲首先在日本發(fā)現。除我國外，菲律賓、印尼、馬來西亞、泰國也有本病流行。臺灣省的日本血吸蟲蟲株與大陸者不同，只能在動物體內發(fā)育成熟，在人體內則不能。根據地理環(huán)境、釘螺分布和流行病學特點，我國血吸蟲病流行區(qū)可分為以下三種類型：

　　1.水網型 主要分布于長江三角洲平原，包括上海市郊各縣和江浙附近地區(qū)。釘螺沿河溝呈網狀分布，居民大多因生產或生活接觸疫水而感染。

　　2.湖沼型 流行最為嚴重，分布于長江中下游兩岸及其鄰近湖泊地區(qū)，包括湖北、湖南、江西、安徽、江蘇等省。釘螺呈大片狀分布，有螺洲灘冬陸夏水，種植蘆葦，有利于釘螺孳生，有螺面積大。居民常因防洪搶險、打湖草、捕魚摸蟹、游泳等感染，易引起急性血吸蟲病。此外，耕牛在湖沼地區(qū)放牧常易被感染而成為本病重要傳染源。

　　3.山丘型 釘螺沿山區(qū)水系自上而下呈線狀分布。地廣人稀，病人較少而分散。大山區(qū)是指以川、滇兩省為主體的高原山丘。高原山區(qū)可分為高原平壩和高原峽谷兩種類型。高原平壩地區(qū)主要傳染源為居民，而高原峽谷區(qū)家畜，特別是耕牛為主要傳染源。

　　（一）傳染源 本病的傳染源為病人和保蟲宿主，視不同流行區(qū)而異。在水網地區(qū)主要傳染源為病人。在湖沼地區(qū)，除病人外，耕牛與豬亦為重要傳染源。在山丘地區(qū)，野生動物如鼠類也可作為傳染源。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?糞便入水、釘螺的存在和接觸疫水是本病傳播的三個重要環(huán)節(jié)。

　　1.糞便入水 糞便污染水源方式有河邊洗刷馬桶、稻田采用新糞施肥、糞船行水等，病牛隨地大便亦可污染水源。

　　2.釘螺的存在 釘螺是日本血吸蟲的唯一中間宿主，故僅有釘螺存在處，可有日本血吸蟲病流行。分布于我國的釘螺為湖北釘螺，其殼口有角質厴片，水陸兩棲，多孳生于水分充足、有機物豐富、雜草叢生、潮濕隱蔽的灌溉溝和湖邊淺灘，通常生活在水線上下，冬季隨氣溫下降深入地面下數厘米蟄伏越冬。釘螺活動范圍有限、速度緩慢，但可附著于水面漂浮物體上，通過牛蹄或草鞋夾帶等擴散至遠處，使孳生范圍擴大。釘螺感染的陽性率以秋季為高。

　　3.接觸疫水 居民因生產（捕魚摸蟹、割湖草、種田等）或生活（洗澡、洗手洗腳、游泳等）接觸疫水而感染。飲用生水，尾蚴亦可從口腔粘膜侵入。清晨河岸草上的露水中也可有尾蚴，故赤足行走也可感染。

　　（三）易感人群 人對血吸蟲普遍易感?；颊咭赞r民、漁民為多。男多于女。5歲以下兒童感染率低，感染率隨年齡增長而增高，但以15～30歲青壯年感染率最高。夏秋季感染者最多。感染后可有部分免疫力，重復感染經常發(fā)生。兒童及非流行區(qū)人群一旦遭大量尾蚴感染，易發(fā)生急性血吸蟲病。

　　【發(fā)病機制】

　　自尾蚴侵入皮膚、經童蟲移行發(fā)育為成蟲，成蟲成熟后交配產卵，蟲卵沉積于腸道和肝臟等組織內，日本血吸蟲生活史的這四個階段對宿主均可造成損害。但尾蚴、童蟲和成蟲引起的病變均為一過性、或較輕微，病變主要由其蟲卵引起。

　　曼氏和埃及血吸蟲蟲卵肉芽腫的形成已公認可能主要是由細胞介導的免疫反應（遲發(fā)型變態(tài)反應）的結果。由成熟蟲卵中毛蚴釋放的可溶性蟲卵抗原（SEA）滲透至周圍的宿主組織中，致敏宿主淋巴細胞、包括T淋巴細胞和B淋巴細胞。致敏T細胞及其釋放的各種細胞因子在蟲卵肉芽腫形成過程中起重要作用。參與作用的細胞因子有CD4+T細胞亞型Th1釋出的IL-2與IFN-r，Th2釋出的IL-4、IL-5和IL-10等；巨噬細胞釋放的TNF-α和IL-1以及其他細胞因子如纖維生成因子、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）等。日本血吸蟲蟲卵肉芽腫在某些方面雖與曼氏血吸蟲者相似，但有許多獨特之處，如：日本血吸蟲產卵量為曼氏血吸蟲的10倍、蟲卵多成簇地聚集沉著在宿主組織內，不同于曼氏血吸蟲蟲卵的單個沉著；急性期肉芽腫易液化呈膿腫樣損害、浸潤細胞以多形核粒細胞為主；在肉芽腫及門脈周圍炎癥區(qū)中可見較多的漿細胞，在感染過程中肉芽腫致敏B細胞并能合成抗SEA抗體，蟲卵周圍出現嗜伊紅放射樣棒狀物（HoeppLi現象）；由于大量蟲卵在組織內成堆沉積，故所形成的肉芽腫較大，其周圍細胞浸潤亦多，細胞組成與曼氏血吸蟲蟲卵肉芽腫者有所不同。急性血吸蟲病患者血清中循環(huán)免疫復合物與嗜異抗體的檢出率甚高，故急性期患者是體液與細胞免疫反應的混合表現，而慢性與晚期患者的免疫病理變化則屬于遲發(fā)型變態(tài)反應。血吸蟲病引起的肝纖維化是在肉芽腫基礎上形成的，SEA、巨噬細胞和T細胞均可產生促進成纖維細胞增殖的淋巴因子、促進成纖維細胞增殖和膠原合成。蟲卵肉芽腫反應對宿主既有利又有弊：通過肉芽腫形成，將蟲卵破壞和清除，蟲卵內毛蚴逐漸皺縮、變性，繼而崩解或完全消失，蟲卵鈣化；此外，肉芽腫的形成，可能將滲出的抗原物質局限于蟲卵周圍，從而減少免疫復合物引起的全身性損害，為其有利的一面。但宿主對蟲卵抗原過度的免疫反應，可引起不良后果，不斷形成的肉芽腫及其隨后的纖維化實際上損傷和破壞重要臟器的功能，最終危及生命。因此深入探索蟲卵肉芽腫病變的控制因子，調節(jié)宿主的免疫應答，以達到控制病變的目的將是一值得研究的方向。

　　人體感染血吸蟲病后可獲得部分免疫力，乃一種伴隨免疫，即患者門脈血管內仍有成蟲寄生和產卵，但對再感染有一定免疫力，此種免疫力對體內成蟲則無損。已證明血吸蟲皮層表面有宿主抗原復蓋，能逃避免疫攻擊，因而能長期寄生于宿主體內。動物實驗證明，對血吸蟲尾蚴再感染的抵抗力除取決于體液免疫所產生的抗體外，其主要效應細胞為嗜酸粒細胞，兩者協同作用可殺死入侵皮膚的童蟲，故為抗體依賴性嗜酸粒細胞介導的細胞毒作用。

　　【臨床表現】

　　視病期、感染度、蟲卵沉積部位以及人體免疫應答的不同，臨床上可分為急性、慢性和晚期三種類型以及異位損害。

　　（一）急性血吸蟲病 多發(fā)生于夏秋季，以7～9月為常見，男性青壯年與兒童居多?；颊叱Ｒ蛴斡?、捕魚摸蟹、打湖草、防汛等大面積接觸疫水而感染。往往一行多人同時暴露而先后發(fā)病。多見于初次感染者，但慢性患者大量感染后亦可得急性感染。平均潛伏期為40d左右（2周～3個月），其間可出現疫水接觸處皮膚發(fā)癢、紅色小丘疹，咳嗽胸痛等尾蚴皮炎和童蟲移行損傷。常因癥狀輕微而被忽視。起病多急，有發(fā)熱等全身癥狀。

　　1.發(fā)熱 急性患者都有發(fā)熱。熱度高低、熱型、熱程及全身反應視感染輕重而異。體溫多數在38～40℃間，熱型以間歇型為多見、次為弛張型，午后升高，伴畏寒，午夜汗出熱退。無明顯毒血癥癥狀。但重度感染者，高熱持續(xù)不退，可有精神萎靡、意識淡漠、重聽、腹脹等，可有相對緩脈，易誤診為傷寒。發(fā)熱期限短者2周，重癥患者可長達數月，伴貧血、消瘦，多數患者熱程在1月左右。

　　2.過敏反應 以蕁麻疹較多見，其他尚有血管神經性水腫、全身淋巴結腫大等。血中嗜酸粒細胞常顯著增多。

　　3.腹部癥狀 半數以上患者病程中有腹痛、腹瀉、每日2～5次，糞便稀薄，可帶血和粘液，部分患者可有便秘。重型患者由于蟲卵在結腸漿膜層和腸系膜大量沉積，可引起腹膜刺激征，腹部飽滿、有柔韌感和壓痛，擬似結核性腹膜炎。

　　4.肝脾腫大90％以上患者有肝臟腫大，伴不同程度壓痛，尤以左葉為著。黃疸少見。約半數病人有輕度脾腫大。

　　5.肺部表現 大多輕微，僅有輕度咳嗽、痰少。體征不明顯，可有少許干濕羅音。X線胸部檢查可見肺紋理增加、散在性點狀、粟粒樣浸潤陰影、邊緣模糊，以中下肺部為多。胸膜變化亦常見。一般于3～6月內逐漸吸收消散，未見鈣化現象。

　　6.腎臟損害 少數患者有蛋白尿、管型和細胞則不多見。動物實驗提示血吸蟲病性腎炎與免疫復合物有關。

　　急性血吸蟲病病程一般不超過6個月，經殺蟲治療后，患者常迅速痊愈。如不治療，則可發(fā)展為慢性甚或晚期血吸蟲病。

　?。ǘ┞匝x病 流行區(qū)居民自幼與河水接觸，小量反復感染絕大多數表現為慢性血吸蟲病。急性期患者不經治療或治療不徹底亦可演變?yōu)槁陨趸虬l(fā)展為晚期血吸蟲病。

　　1.無癥狀患者 無任何癥狀或體征，常于糞便普查或因其他疾病就醫(yī)時發(fā)現。

　　2.有癥狀者 以腹瀉、腹痛為多見，日1～2次，便稀、偶帶血，重者有膿血便，伴里急后重。常有肝脾腫大，早期以肝腫大為主，尤以左葉為主。隨著病情進展，脾漸增大，一般在肋下2～3cm，無脾功能亢進和門脈高壓征象。但隨病變進展，每有乏力、消瘦、勞動力減退、進而發(fā)展為肝纖維化。

　　胃與十二指腸血吸蟲病很少見，多在手術或胃鏡檢查活檢發(fā)現蟲卵而確診。

　　（三）晚期血吸蟲病 系患者長期反復感染未經有效病原治療發(fā)展而致。臨床表現主要與肝臟和腸壁纖維化有關。營養(yǎng)不良和其他加雜癥，如乙型肝炎等每使病情復雜化。根據其主要臨床表現，晚期血吸蟲病可分為巨脾型、腹水型、結腸增殖型和侏儒型。

　　1.巨脾型 患者常主訴左上腹逐漸增大的塊物、伴重墜感，一般情況和食欲尚可，并尚保存部分勞動力。肝功能可處于代償期。脾腫大甚者過臍平線，或其橫徑超過臍平線，質地堅硬、表面光滑，內緣?？蓲屑懊黠@切跡。脾腫大程度與門脈高壓程度并不一致，胃底、食管下端靜脈曲張的發(fā)生率及嚴重程度和脾腫大程度亦不一定呈正比關系。

　　2.腹水型 患者訴腹脹，腹部膨隆。腹水是門脈高壓、肝功能失代償和水鈉代謝紊亂等諸多因素引起。腹水隨病情發(fā)展逐漸形成，亦可因并發(fā)感染、嚴重腹瀉、上消化道出血、勞累及手術等而誘發(fā)。輕型（I度）腹水患者，腹水可反復消長或逐漸加劇長達多年，其腹圍多＜80cm，有自發(fā)性利尿反應，對利尿劑有良好效應，無低白蛋白血癥或低鈉血癥。中等型（Ⅱ度）腹水患者腹水較明顯（腹圍80～90cm），能耐受水但不耐鈉，對間歇應用利尿劑反應尚好，部分患者有低白蛋白血癥，少數病人有低鈉血癥。重型（Ⅲ度）患者腹圍常＞90cm，腹水存在時間常在3月以上，無自發(fā)性利尿，對利尿劑常無反應，多數有低白蛋白血癥，半數以上患者有低鈉血癥，可能有功能性腎功能衰竭表現，對水與鈉均不能耐受。［醫(yī)學 教育網 搜集 整理］

　　3.結腸增殖型 除有慢性和晚期血吸蟲病的其他表現外，腸道癥狀較為突出。大量蟲卵沉積腸壁，因蟲卵肉芽腫纖維化、腺體增生、息肉形成，及反復潰瘍、繼發(fā)感染等，致腸壁有新生物樣塊物形成、腸腔狹窄與梗阻。患者有經常性腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細或不成形?？捎胁蝗阅c梗阻。左下腹可捫及痞塊或痙攣性條索狀物。結腸鏡檢見粘膜增厚、粗糙、息肉形成或腸腔狹窄。本型有并發(fā)結腸癌可能。

　　4.侏儒型 兒童期反復感染血吸蟲后，內分泌腺可出現不同程度萎縮和功能減退，以性腺和垂體功能不全最為明顯。性腺功能減退主要繼發(fā)于垂體前葉功能受抑制，故表現為垂體性侏儒。除有晚期血吸蟲病的其他表現外，患者身材呈比例性矮小，性器官不發(fā)育，第二性征缺如，但智力無減退。X線檢查示骨骼生長成熟顯著遲緩。女性骨盆呈漏斗狀等。經有效病原治療后，大部分患者垂體功能可恢復。此型現已很少見。

　　上述各型可交互存在。

　?。ㄋ模┊愇粨p害

　　1.肺型血吸蟲病 多見于急性患者。在肺部蟲卵沉積部位，有間質性病變、灶性血管炎和血管周圍炎。呼吸道癥狀多輕微，常為全身癥狀所掩蓋。詳急性血吸蟲病"肺部表現"節(jié)。

　　2.腦型血吸蟲病 是流行區(qū)局限性癲癇的主要原因。病變多位于大腦頂葉與枕葉。臨床上可分為急性與慢性兩型。急性型多見于急性血吸蟲病，表現為腦膜腦炎，腦脊液檢查正?；虻鞍踪|與白細胞輕度增多。慢性型多見于慢性早期患者，主要癥狀為局限性癲癇發(fā)作，可伴頭痛、偏癱等，無發(fā)熱。顱腦CT掃描顯示單側多發(fā)性高密度結節(jié)陰影、數厘米大小，其周圍有腦水腫。內臟病變一般不明顯。糞檢可找到蟲卵。若能及時診治預后多良好，患者大多完全恢復，無需手術。

　　【實驗檢查】

　?。ㄒ唬┭?急性期患者白細胞總數為1～3萬／mm3，嗜酸粒細胞一般占20％～40％，高者可達90％，但重癥患者反可減少、甚至消失，而中性粒細胞增多，為病情兇險之兆；慢性患者嗜酸粒細胞常在20％之內；晚期患者因有脾功能亢進，白細胞及血小板減少，并有不同程度的貧血，嗜酸粒細胞增多不明顯。

　?。ǘ└喂δ茉囼?急性患者血清ALT可輕度升高，γ-球蛋白可中度增高；慢性患者肝功能大多正常；晚期患者血清白蛋白降低，并常有白／球蛋白比例倒置現象。近年來開展血、尿羥脯氨酸、脯氨酸、透明質酸、膠原（I、Ⅲ型等）的測定，有利于了解肝纖維化的動態(tài)變化。

　?。ㄈ└闻K影象學檢查

　　1.超聲顯象檢查 可判斷肝纖維化程度。應用超聲掃描儀確定肝脾和腹部血管的病變。觀察肝實質病理分級（I級-灶性致密回波區(qū)散在分布、無明確界限；Ⅱ級-較強的光帶形成"魚鱗狀，致密回波區(qū)直徑＞20mm；Ⅲ級一致密回波帶形成相聯的網絡）、肝臟表面（光滑或不規(guī)則）、左右肝葉大小、門脈周圍回波、門靜脈直徑及脾臟大小等；并確定有無腹水、側支循環(huán)（成人）及小網膜（兒童）寬度等。

　　2.CT掃描 晚期患者可顯示肝包膜增厚鈣化，與肝內鈣化中隔相垂直。重度肝纖維化可顯示龜背樣圖象。

　?。ㄋ模┭迕庖邔W檢查 血清學診斷建立在抗原-抗體反應的基礎上。

　　1.抗體檢測 常用檢測方法有環(huán)卵沉淀試驗（COPT）、間接血凝試驗（IHA）、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）等。

　?。?）COPT：干蟲卵加入待測血清中混勻，覆以蓋玻片，四周用石蠟密封，或采用雙面膠帶替代石蠟封蓋，置37℃溫箱中48～72h后，蟲卵周圍出現泡狀、指狀或菊花狀沉淀物是為陽性反應。觀察100只成熟蟲卵、計數沉淀物大于100μm的蟲卵數，可得環(huán)沉率（％）。環(huán)沉率＞5％者為陽性，1％～4％為可疑。此法敏感性可達85％～97％，假陽性反應一般在0.5％～8.3％左右。仍為疫區(qū)廣泛應用的血清學方法。

　?。?）IHA試驗：將血吸蟲抗原致敏紅細胞（常用人"O"型紅細胞），并凍干保存。檢測時，將凍干致敏紅細胞制成懸液，再與受檢血清混勻。如有相應抗體存在，紅細胞凝集成顆粒狀是為陽性反應。受檢血清以1∶10稀釋作為陽性反應起點。本法靈敏度可達90％以上，但與肺吸蟲交叉反應率較高為其缺點。

　?。?）ELISA：受檢血清如有相應抗體，即可與已吸附于載體（聚苯乙烯-PS微量反應板）上的抗原結合，再加入聯結有辣根過氧化物酶（HRP）的抗抗體及酶催化底物（鄰苯二胺、OPD），溶液顯黃色即為陽性反應，結果可憑肉眼觀察，亦可用分光光度計測定光吸收值（OD）。本試驗的靈敏度在90％～100％間。假陽性反應在0～2.3％左右。近年來建立了適用于現場的簡便、快速的ELISA方法，其主要特點為：用聚氯乙烯（PVC）凹孔薄膜替代PS板作載體；抗原預固相于載體上；增大反應系統(tǒng)濃度、縮短孵育時間；以抗人IgG單抗代替羊抗人IgG制備酶結合物；用無毒底物TMB替代OPD，該法只需20min左右即可完成全過程。與經典ELISA相比無顯著差異，且穩(wěn)定性和重現性較好。

　?。?）其他：有尾蚴膜試驗、間接熒光抗體試驗、免疫酶染色試驗（IEST）、酶聯免疫印漬試驗（ELIB）、膠乳凝集試驗（LA）、放射免疫測定（RIA）等。盡管近年來血清免疫學診斷方法的研究進展顯著，但由于患者血清中抗體在治愈后持續(xù)時間長，不能區(qū)別既往感染與現癥病人，對藥物療效考核價值不大。

　　2.抗原檢測 檢測抗原的明顯優(yōu)點為循環(huán)抗原（CAg）的存在表明活動性感染。血清（和尿）中CAg水平一般與糞蟲卵計數有較好相關性。治療后CAg較快消失，故有可能用于考核藥物療效。近年來開展單克隆抗體（單抗）技術，使檢測CAg的靈敏度提高了10倍。檢測抗原的種類有來源于成蟲的腸相關抗原和表膜抗原，以及來源于蟲卵的熱休克抗原等。檢測方法以反向間接血凝和夾心法ELISA為主。近年來中國醫(yī)學科學院寄研所建立了單抗斑點-酶聯法（Dot-ELISA）檢測CAg診斷血吸蟲病，獲得了較滿意的結果，用Dot-ELISA檢測急、慢性血吸蟲病患者血清樣本，敏感性分別為90％和85％左右，特異性為98％。常人均陰性。

　　（五）糞便檢查 常用糞檢方法為尼龍絹集卵孵化法。集卵后取沉渣孵化可節(jié)省人力、時間、器材和用水量，并提高檢出陽性率。同時可取沉渣3～4滴置載玻片上，抹成涂片置低倍鏡下檢查蟲卵。蟲卵計數可采用加藤（kato-katz）集卵透明法。以每克糞便蟲卵數（EPG）＜100為輕度感染，100～400為中度，＞400為重度感染。實驗表明EPG＞4時，陽性檢出率為96％～100％。在流行病學調查時，本法可測知人群感染率、感染度，又可考核防治效果。

　?。┲蹦c粘膜活組織檢查 一般于糞檢多次陰性，而臨床上仍高度懷疑血吸蟲病時進行。通過直腸或乙狀結腸鏡，自病變處或可疑病變處取米粒大小粘膜，置兩塊玻片之間，光鏡下檢查，發(fā)現蟲卵的機率很高，但所見蟲卵大多為遠期變性的黑色死卵和龜裂蟲卵，或空殼卵，含成熟毛蚴者極少。近期與遠期變性卵不易區(qū)別，故不能作為考核療效或再次治療的依據。有出血傾向或嚴重痔瘡、肛裂，以及極度衰弱者均不宜作本檢查。

　?。ㄆ撸┢渌麢z查 視需要進行。重型急性患者可有心肌損害，心電圖檢查可顯示T波降低、平坦或倒置，QRS電壓降低等變化。急性患者胸部X線攝片可見肺紋理增多，粟粒狀或絮狀陰影，胸膜炎癥等表現。慢性和晚期患者可見食管下段或胃底部靜脈曲張，及結腸粘膜充盈缺損、息肉、狹窄等器質性改變。晚期患者可有內分泌功能改變，涉及腦垂體、腎上腺、甲狀腺和性腺等，可進行有關檢查。

　　【病理說明】

　　日本血吸蟲主要寄生于腸系膜下靜脈與直腸痔上靜脈內。蟲卵產下后，約50％沉積于結腸粘膜下層組織中，10％沉積于小腸組織中，23％順門靜脈血流進入肝臟，16％落入腸腔、隨糞便排出體外。故病變以結腸與肝臟最為顯著。

　?。ㄒ唬┙Y腸病變 主要在直腸、乙狀結腸與降結腸，右側結腸與闌尾也常被累及。急性期腸粘膜紅腫充血，有散在的點狀出血和表淺潰瘍。鏡下可見粘膜和粘膜下層蟲卵肉芽腫。粘膜壞死脫落后形成潰瘍，蟲卵由此落入腸腔。臨床上出現腹痛、腹瀉、便血等癥狀。糞便中可檢出蟲卵。至慢性期，輕度感染者，其腸壁結締組織輕度增生，臨床上通常無癥狀；感染較重者，其病變較廣泛，結腸壁明顯增厚，腸粘膜增生呈顆粒狀，甚至引起息肉與結腸狹窄，腸系膜增厚、縮短，網膜纏結成團等病變。由于重復感染，雌蟲不斷產卵，蟲卵分批沉積于腸壁，病變新老不一。在慢性潰瘍、纖維增厚、息肉形成基礎上，有發(fā)生癌變的可能。

　?。ǘ└闻K病變 蟲卵順血流抵達肝內門靜脈分支，沉積于該處并形成急性蟲卵結節(jié)。肝血竇擴張充血，狄氏腔擴大并充滿漿液和少量嗜酸粒細胞，部分肝細胞變性。匯管區(qū)可見以嗜酸粒細胞為主的細胞浸潤。早期肝臟腫大，表面可見粟粒狀黃色顆粒（蟲卵結節(jié)）；晚期肝臟內門脈分支管腔阻塞及血管周圍與門脈區(qū)纖維組織增生，引起纖維-阻塞性病變，導致特征性的血吸蟲病性干線型肝纖維化。由于門靜脈阻塞發(fā)生在肝竇前而引起肝竇前性門靜脈高壓癥。門靜脈阻塞與高壓引起下列血流動力學變化：脾臟阻性充血而腫大，長期瘀血可致纖維組織增生，并發(fā)脾功能亢進；門靜脈阻塞使門-腔靜脈側枝循環(huán)開放可致食管下端及胃底靜脈曲張、破裂后引起上消化道出血。肝臟體積縮小、表面凹凸不平，尤以左葉為著，肝表面可有較大結節(jié)（可達2～5cm大?。伺c門靜脈性肝硬化表面小顆粒結節(jié)迥然不同。沿門靜脈分支增生的纖維組織呈樹枝狀分布，可影響肝內血循環(huán)而致肝營養(yǎng)不良和萎縮，壞死與再生現象不著，肝小葉結節(jié)完整，很少并發(fā)原發(fā)性肝癌。

　?。ㄈ┢⑴K 感染早期，脾竇充血，脾小體增大，網狀內皮細胞增生，以至脾臟腫大，急性血吸蟲病尤為顯著。晚期脾臟主要因阻性充血而腫大，脾腫顯著、質堅，并可引起脾功能亢進。

　　（四）異位損害 主要是由于重度感染時大量蟲卵泛濫，逸出門脈系統(tǒng)以外，沉積于其他組織、臟器而引起，以肺和腦較多見。①肺：最為常見，多見于初次感染的急性血吸蟲病患者。肺部病變?yōu)殚g質性粟粒狀蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡滲液。曾有病人尸檢和動物肺動脈中發(fā)現雌雄成蟲合抱寄生的報告。②腦：多見于頂葉與顳葉。主要病變?yōu)橄x卵肉芽腫，分布在大腦灰白質交界處，周圍組織可伴有膠質增生和輕度腦水腫。③其他：脊髓、淋巴結、心包、腎臟、生殖系等偶可有蟲卵沉著，炎癥反應多不顯著。

　　【診斷說明】

　　（一）診斷依據

　　1.流行病學史 疫水接觸是本病診斷的必要條件?；颊叩募?、職業(yè)，曾去過疫區(qū)并有與疫水接觸史，對確立診斷有重要參考價值。

　　2.臨床特點

　?。?）急性血吸蟲?。合那锛竟?jié)，在流行區(qū)有游泳、捕魚摸蟹、防汛等大面積長時間疫水接觸史，并有下列表現者應考慮本病的可能：①尾蚴皮炎、發(fā)熱、肝腫大伴壓痛、腹痛腹瀉；②血中白細胞總數和嗜酸粒細胞顯著增多。

　?。?）慢性與晚期血吸蟲?。郝匝x病患者可無明顯癥狀，或有長期不明原因的腹痛、腹瀉、便血，肝脾腫大、尤以左葉肝腫大為主者；流行區(qū)青壯年近期出現局限性癲癇發(fā)作者均應考慮本病。流行區(qū)闌尾炎患者，行手術闌尾切除時，應常規(guī)作活組織壓片檢查、注意有無血吸蟲卵。流行區(qū)有巨脾、腹水、上消化道出血、腹內痞塊或侏儒癥等患者，均應疑為晚期血吸蟲病。

　　3.實驗診斷

　?。?）病原學診斷：糞便檢查檢得蟲卵或孵出毛蚴，提示體內有活成蟲寄生。但慢性與晚期患者，每因腸壁纖維化，蟲卵不易掉入腸腔，糞檢常為陰性。必要時可行直腸粘膜活檢。如腸粘膜活檢蟲卵陽性，患者曾有疫水接觸史，且從未接受過治療，則可予以殺蟲治療。

　?。?）免疫學診斷 隨著我國血吸蟲病防治工作的深入，許多地區(qū)已消滅或基本消滅血吸蟲病，人群血吸蟲病感染率與感染度均明顯下降，單純采用病原學診斷方法已不能適應查治的需要。采用以血清學診斷為主的綜合查病方法具有重要價值。詳"實驗室檢查"節(jié)。

　　【鑒別診斷】

　　1.急性血吸蟲病 有時可與傷寒、副傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結核、結核性腹膜、敗血癥等混淆。

　　2.慢性與晚期血吸蟲病 肝脾腫大型應與慢性病毒性肝炎相鑒別，有時兩者可同時存在。以腹瀉、便血為主要表現者易與慢性菌痢、阿米巴痢疾、結腸癌等混淆，直腸鏡檢查對后者有重要意義。流行區(qū)的癲癇患者，應考慮腦型血吸蟲病的可能。晚期患者應與其他原因引起的肝硬化鑒別。

　　【治療說明】

　?。ㄒ唬┎≡委?多種抗血吸蟲藥物，如酒石酸銻鉀、沒食子酸銻鈉等銻劑，六氯對二甲苯（血防846）、呋喃丙胺（F-30066）與敵百蟲、硝硫氰胺等曾先后應用于血吸蟲病的治療，在我國血吸蟲病防治中起過一定作用，但均有較嚴重副作用。自1977年國內合成吡喹酮后，上述藥物均已被替代。

　　吡喹酮（Praziquantel，pyquiton）為異喹啉吡嗪化合物，為無色無臭結晶粉末，性質穩(wěn)定，易溶于氯仿和二甲亞砜、微溶于乙醇、不溶于水。

　　吡喹酮口服后，80％從腸道吸收，血藥濃度于2小時左右達峰值，血中生物半衰期為1～1.5小時。主要在肝內代謝轉化，其代謝產物無殺蟲作用，大多在24小時內從腎臟排出，在體內無蓄積作用。肝臟對吡喹酮有很強的首次通過效應，在門脈血中藥物濃度較外周血中者高10倍以上。

　　吡喹酮為一廣譜抗蠕蟲藥，對各種血吸蟲均有良好殺蟲作用，對日本血吸蟲的作用尤強。血吸蟲與藥物接觸后，立即發(fā)生痙攣性麻痹而迅速"肝移"，部分蟲體在門脈血中即死亡。應用掃描電鏡觀察發(fā)現吡喹酮對蟲體皮層產生明顯損傷，皮層褶嵴腫脹、繼而出現許多泡狀或球狀物，潰破、糜爛、剝落，雌蟲體壁損傷尤著。蟲體抗原暴露后，易遭宿主的免疫攻擊，白細胞吸附其上，并侵入蟲體，引起死亡。此外，吡喹酮亦使蟲體糖原、堿性磷酸酶及RNA顯著減少，導致能原耗竭而使蟲體死亡。吡喹酮對移行期童蟲無殺滅作用，但對成熟的蟲卵有毒性作用，未成熟的蟲卵則不受影響。近體外實驗證明，吡喹酮可降低蟲卵SEA的活性，可減輕肝臟蟲卵肉芽腫的形成，抑制肝纖維化。［醫(yī)學 教育網 搜集整理］

　　吡喹酮為一外消旋化合物，由左旋和右旋光學異構體各半組成，右旋吡喹酮的毒性顯著高于左旋吡喹酮。從家兔血吸蟲病實驗治療觀察，無論是減蟲率、肝移率、蟲體長度與肝臟蟲卵肉芽腫等指標均以左旋吡喹酮的療效明顯優(yōu)于消旋吡喹酮，而右旋吡喹酮幾無作用。臨床觀察亦顯示左旋吡喹酮的毒性較消旋吡喹酮為低。相同劑量下，左旋吡喹酮的療效優(yōu)于消旋吡喹酮，而半量左旋吡喹酮與全量消旋吡喹酮的療效相仿，以左旋吡喹酮替代消旋吡喹酮似較為合理。動物實驗表明，感染日本血吸蟲的小白鼠一次喂以吡喹酮140mg/kg的減蟲率僅為59.4％，而同樣劑量等分6次（間隔1h一次）給藥，減蟲率增至80.2％，差異顯著（P＜0.05），表明維持一定時間的有效血藥濃度可提高療效。臨床應用吡喹酮緩釋片，頓服40mg/kg治療血吸蟲病患者，與普通片同劑量頓服雙肓對照觀察，療效無顯著差異，而緩釋片的副作用則顯著低于普通片，是值得注意的進展。

　　吡喹酮治療各型血吸蟲病的劑量與療程：

　　1.慢性血吸蟲病 住院患者總劑量60mg/kg、體重以60kg為限，分2天4～6次餐間服。兒童體重＜30kg者總劑量70mg/kg.現場大規(guī)模治療：輕、中度流行區(qū)用總劑量40mg/kg，一劑療法；重流行區(qū)可用50mg/kg，一天等分2次口服。

　　2.急性血吸蟲病 成人總劑量為120mg/kg（兒童為140mg/kg），4～6d療法，每日劑量分2～3次服，一般病例可給10mg/kg，日3次，連服4d。

　　3.晚期血吸蟲病 晚期病例多數伴有各種夾雜癥。藥物代謝動力學研究表明，慢性與晚期患者口服吡喹酮后，藥物吸收慢、在肝臟內首次通過效應差、排泄慢、生物半衰期延長，且藥物可由門靜脈經側支循環(huán)直接進入體循環(huán)，故血藥濃度明顯增高。因而藥物劑量宜適當減少。一般可按總劑量40mg/kg，一次或分2次服，一天服完。

　　療效 吡喹酮治療血吸蟲病有良好療效。急性患者按上述劑量治療，糞便孵化于第18～20d轉陰、6～12月遠期療效在90％左右。慢性患者，在輕流行區(qū)無重復感染者，6月糞孵陰轉率在98％左右，12月時為90％；但在重流行區(qū)可能由于重復感染，遠期療效為68％～85％。根據湖北省某重流行區(qū)（人群感染率達57％）的觀察，吡喹酮按總劑量50mg/kg一次頓服，連續(xù)3個療程，無論EPG示輕、中或重度感染，累計治愈率均達100％?；颊呔苣褪?，無1例發(fā)生嚴重副反應。

　　藥物副作用 一般輕微且短暫，毋需特殊處理，多可自行消退。以神經肌肉和消化系統(tǒng)反應為多見，如頭痛、頭昏、肌肉酸痛、乏力、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)；惡心、腹脹、腹瀉，偶有食欲減退、嘔吐、肝痛等，少數發(fā)生便血（多見于接受一次頓服療法者）。個別病人出現黃疸、弛緩性癱瘓（補充鉀鹽后迅速恢復）、共濟失調等。少數病人有心悸、胸悶、早搏，心電圖示T波改變、ST段壓低、QT延長，偶見房顫、結性逸搏、室上性心動過速、各種傳導阻滯等。此外，有個別病人發(fā)生昏厥、精神失常、精神病復發(fā)、癔病或癲癇發(fā)作等。大多為時短暫。極少數（1.1‰）有延遲反應，表現為乏力、頭昏、頭痛、四肢酸軟、失眠、心悸、食欲不振等，大多為可逆性。對伴有嚴重心律紊亂或心力衰竭未獲控制、晚期血吸蟲病腹水、肝功能失代償或腎功能嚴重障礙者一般暫緩治療；對精神病及癲癇患者，用吡喹酮治療亦應極其慎重，并作好相應措施。

　?。ǘΠY治療

　　1.巨脾癥 巨脾型超過臍線，有明顯脾功能亢進，胃底-食管靜脈曲張及上消化道出血史者，應積極改善全身情況、為外科治療創(chuàng)造條件。為降低門脈高壓、消除脾亢，巨脾型可作脾切除加大網膜腹膜后固定術、或靜脈斷流術，脾-腎靜脈分流術也可選擇性地采用。脾切除能降低人體抗感染免疫力，故對僅有脾腫大者一般不主張即行脾切除術。

　　2.上消化道出血 應予補充血容量，糾正循環(huán)衰竭，輸血或冷凍血漿，氣囊壓迫止血。以6～8℃鹽水洗胃降低胃壁溫度，減少胃壁血流量，灌洗后隨即吸出；也可在100ml鹽水中加去甲腎上腺素8mg，在洗胃后灌注。垂體后葉素可降低門脈壓力，以20u稀釋于100ml5％葡萄糖液中靜滴，于10～20min內滴完，止血后以0.1～0.2u／min持續(xù)滴注維持1天，有高血壓冠心病和肝功能衰竭者慎用。奧曲肽（octreotide，善得定）0.2mg加入5％葡萄糖液500ml，以25μg/h的速度靜滴能選擇性地降低門脈血流與壓力，可取代垂體后葉素。三腔管雙氣囊壓迫止血無效者或近期內曲張靜脈出血復發(fā)者可通過纖維胃鏡作硬化劑注射療法，或作靜脈斷流術。

　　3.腹水 控制鈉鹽和水分攝入。輕型患者對鈉、水均能耐受，限制日鈉鹽攝入量低于2g，一般無需限制水份攝入。中度腹水患者尿鈉排泄明顯降低，多數仍保持正常排水能力，限制日鈉鹽攝入量于1～2g，入水量控制在1000ml左右，并結合使用利尿劑，維持鈉負平衡。重度腹水患者，對水、鈉均不能耐受，如鈉攝入量＞0.75g（相當于NaCl2g）即可引起水潴留，此類患者日鈉攝入量不宜超過0.5g，并適當限制入水量。利尿劑以間歇使用為宜，常用者為安替舒通，可酌量加用速尿或雙氫克尿塞。對頑固性腹水病例可行腹水濃縮回輸治療。并發(fā)癥如肝性昏迷等的治療同門脈性肝硬化。近年來國內應用秋水仙堿治療晚期血吸蟲病肝纖維化，劑量為1mg/d，療程半年至1年（甚至更長），取得較好療效，無論在癥狀、體征、B型超聲肝臟圖象和病理方面均有改善，患者耐受良好，無明顯副作用。中藥桃仁提取物合蟲草菌絲治療晚期血吸蟲病肝纖維化亦取得較好療效，臨床癥狀與病理變化明顯改善，桃仁提取物可顯著提高肝組織膠原酶活性，從而促進肝內膠原分解，與蟲草菌絲合用效果尤佳，后者有改善免疫功能的作用。此外，全身支持療法亦屬重要。

　　【并發(fā)癥】

　?。ㄒ唬└卫w維化并發(fā)癥 以上消化道出血為最常見。晚期患者并發(fā)食管下段或胃底靜脈曲張者約占2／3以上，曲張靜脈破裂引起上消化道出血者占16％～31％，可反復多次發(fā)生。臨床上有大量嘔血和黑糞，可引起出血性休克，即期病死率約15％，出血后可出現腹水或誘發(fā)肝昏迷，但后者較門脈性肝硬化或壞死后性肝硬化為少。此外，并發(fā)原發(fā)性腹膜炎和革蘭陰性桿菌敗血癥者亦不少見。

　　（二）腸道并發(fā)癥 血吸蟲病并發(fā)闌尾炎者頗為多見。流行區(qū)患者切除的闌尾標本中找到蟲卵者可達30％。血吸蟲病并發(fā)急性闌尾炎時易引起闌尾穿孔、局限性膿腫或腹膜炎。血吸蟲病結腸肉芽腫可并發(fā)結腸癌、多為腺癌、惡性程度較低、轉移較晚，早期手術預后較好。

　　（三）感染

　　1.乙型肝炎 血吸蟲病患者，尤其是晚期病例，合并病毒性肝炎者較為常見。國內報道晚期病例乙肝感染率可達31％～60％，明顯高于慢性血吸蟲病患者和自然人群。此類患者肝功能損害較為嚴重，臨床癥狀改善較慢，肝功能可長期不正常，病理變化常呈混合性肝硬變。

　　2.傷寒、副傷寒 傷寒合并血吸蟲病時，臨床表現特殊：患者長期發(fā)熱，中毒癥狀一般不著，血嗜酸粒細胞一般不低，單用抗生素治療效果不著，需同時治療血吸蟲病才能控制病情。

　　【預后說明】

　　急性和慢性早期患者接受病原治療后，絕大多數癥狀消失，體重、體力明顯增進和恢復，并可長期保持健康狀態(tài)。侏儒癥患者治療后常能恢復生長發(fā)育，獲得生育能力。晚期患者有高度頑固性腹水、并發(fā)上消化道出血、黃疸、肝性腦病以及并發(fā)結腸癌者預后較差。

　　【預防說明】

　?。ㄒ唬┛刂苽魅驹?在流行區(qū)，對病人進行普查和同步治療。一般慢性患者可采用單劑吡喹酮治療，可使人群感染率顯著下降。耕牛可用硝硫氰胺（2％混懸液）一次靜脈注射，水牛劑量為1.5mg/kg，黃牛劑量為2mg/kg，治愈率可達98％以上。

　?。ǘ┣袛鄠鞑ネ緩?消滅釘螺是控制血吸蟲病的重要措施。在水網地區(qū)可采取改造釘螺孳生環(huán)境的物理滅螺法，如土埋法等。在湖沼地區(qū)可采用墾種、筑壩的方法，在居民點周圍建立防螺帶等。還可結合水利、水產養(yǎng)殖水淹滅螺，適用于湖沼地區(qū)和山區(qū)?；瘜W滅螺可結合物理滅螺進行，采用氯硝柳胺等藥物，該藥對皮膚無刺激，對人畜毒性低，不損害農作物，但對水生動物毒性大，故不可在魚塘內施藥。氯硝柳胺殺螺效力大，持效長，但作用緩慢，對螺卵、尾蚴也有殺滅作用。

　　糞便管理與保護水源 糞便須經無害化處理后方可使用。如采用糞尿1∶5混合后密封、沉淀發(fā)酵，夏季貯存3～5d，冬季7～10d，可殺死蟲卵。農村應推廣應用沼氣池。對家畜的糞便亦應加管理。在流行區(qū)提倡用井水，或將河水貯存3d，必要時每擔水加漂白粉1g或漂白粉精1片，15min后即可安全使用。

　　（三）保護易感人群 關鍵在于加強衛(wèi)生宣教、改變接觸疫水的行為。接觸疫水的頻度與居民的文化水平、生活習慣密切相關。嚴禁兒童在河水中戲水游泳。因收割、捕撈、打湖草等不能避免接觸疫水時，應采取個人防護措施，可使用防護用具阻止尾蚴侵入人體，如涂擦防蚴筆（含氯硝柳胺，以脂肪酸為基質，加2％氯硝柳胺和10％松節(jié)油制成），一次至少可防護8小時。經常下水、接觸疫水面積大的人，宜穿經1％氯硝柳胺堿性溶液浸染的衣、褲、襪，戴手套等，可防尾蚴感染。經浸漬的衣服，連續(xù)使用半年以上，仍有防護作用。

　　口服藥物預防 于感染季節(jié)，對重流行區(qū)特定人群實施蒿甲醚口服預防（劑量為每次6mg/kg，每半月一次，共4次），證實可降低血吸蟲感染率和減輕感染度，并可能防止急性血吸蟲病的發(fā)生。