一、淺 齲

　　[概述]

　　淺齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉質(zhì)齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質(zhì)齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲一般無(wú)主觀癥狀，遭受外界理、化刺激亦無(wú)明顯反應(yīng)，故多在口腔檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)患者是因牙面變黑而就診的。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.窩溝淺齲

　?。?）視診窩溝周圍有色澤改變，呈墨浸狀、不透明。

　　（2）探診有粗糙感；或用探針尖端稍加壓力即可插入，有軟感不易取出（卡針感）；或用探針尖端能鉤住淺洞。

　　2.平滑面淺齲

　?。?）視診釉質(zhì)色澤改變，早期呈白堊色，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可變?yōu)辄S褐色或褐色。

　　（2）鄰面齲早期多無(wú)主觀癥狀，也無(wú)冷、熱、甜、酸等刺激反應(yīng)，故不易覺察，應(yīng)用探針或牙線仔細(xì)檢查，配合x線片作出早期診斷。

　　注意：早期疑為淺齲時(shí)，可定期追蹤復(fù)查，或借助于其他診斷手段，如熒光顯示法檢查，可有助于早期診斷。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.正常窩溝 窩溝淺齲和正常窩溝均可表現(xiàn)為黑褐色，但窩溝齲色素彌散呈墨浸狀，探針有時(shí)可插入；而正常窩溝的色素多可被刮除，且探診無(wú)卡針感或軟感。有些窩溝較深，色素較重，難以刮除或難以鑒別時(shí)，應(yīng)診斷為可疑齲，定期觀察。

　　2.輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全 平滑面淺齲和輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全均可有色、形改變，但平滑面淺齲同時(shí)有質(zhì)的改變，即釉質(zhì)疏松粗糙或變軟，而輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全探診患處時(shí)表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。此外，二者好發(fā)牙位及其部位明顯不同，也可有助于鑒別。

　　3.氟牙癥 氟牙癥受損牙面呈白堊色或褐色的斑塊損害，患牙為對(duì)稱性分布，并有地區(qū)流行史；探診患處時(shí)表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。

　　[治療原則]

　　1.光滑面早期齲斑可選用再礦化療法。

　　2.接近替換期的乳牙大面積早期淺齲或恒磨牙平滑面初齲可選用藥物療法。

　　3.已經(jīng)有實(shí)質(zhì)性缺損并形成淺洞的，應(yīng)行充填修復(fù)術(shù)，以終止齲病發(fā)展，恢復(fù)患牙固有的形態(tài)、美觀和功能。

　　[病例分析]

　　某患者，男，17歲。因上前牙邊緣變黑要求治療。

　　檢查：左上1右上1近中面有一長(zhǎng)橢圓形黃褐色區(qū)，探診質(zhì)軟，兩牙近中面各有一長(zhǎng)約3mm、寬約2mm、深約1mm的齲洞。請(qǐng)問(wèn)其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。

　　1.診斷 左上1近中面淺齲，右上1近中面淺齲。

　　診斷依據(jù)：兩牙近中面均有典型的齲病色、形、質(zhì)改變，且已形成淺洞。本例因?yàn)辇x損僅限于釉質(zhì)層，故患者無(wú)自覺癥狀。

　　2.治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，襯洞，光敏樹脂充填。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　3.注意事項(xiàng) 兩牙同為近中面患齲，互為鄰面，故充填時(shí)，應(yīng)注意用聚酯薄膜分開，保持各牙充填體獨(dú)立。

　　[思試題]

　　1.試述窩溝淺齲的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述平滑面淺齲的診斷要點(diǎn)。

　　3.試述窩溝淺齲與正常窩溝的鑒別要點(diǎn)。

　　4.試述淺齲的治療原則。

　　5.試述藥物治療、再礦化治療、窩溝封閉治療的適應(yīng)證。

　　二、中 齲

　　[概述]

　　中齲齲損已由牙釉質(zhì)發(fā)展到牙本質(zhì)淺層。此時(shí)因牙本質(zhì)較牙釉質(zhì)有機(jī)物成份多，且有許多牙本質(zhì)小管，因此，齲病進(jìn)展較快。當(dāng)齲病發(fā)展到釉牙本質(zhì)界時(shí)，可迅速橫向發(fā)展，并沿牙本質(zhì)小管縱深發(fā)展，形成具有一定深度的齲洞。

　　中齲患者多有主觀癥狀。但由于個(gè)體的差異和病變進(jìn)展速度的不同，癥狀也不一定完全相同。當(dāng)齲病進(jìn)展緩慢，在相應(yīng)髓腔壁上形成的修復(fù)性牙本質(zhì)。足以阻擋外界刺激的傳人時(shí)，患者就可以完全沒有主觀癥狀。相反，急性齲因病變進(jìn)展迅速，相應(yīng)髓腔壁來(lái)不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，外界刺激較易傳人牙髓時(shí)，患者就會(huì)有較明顯的自覺癥狀。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.患者遇酸甜飲食有酸痛感，對(duì)過(guò)冷、過(guò)熱食物也有類似不適，冷刺激更敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。

　　2.檢查可發(fā)現(xiàn)肉眼可見的齲洞，呈棕黑色。齲洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)、食物殘?jiān)?、大量?xì)菌及其產(chǎn)物等腐質(zhì)，去凈腐質(zhì)后洞底位于牙本質(zhì)淺層。

　　3.探查洞底時(shí)，患者可感覺酸痛，術(shù)者有明顯軟感。

　　注意：鄰面中齲癥狀不明顯，探查不仔細(xì)時(shí)較易漏診。故懷疑有鄰面齲時(shí)，可借助X線片（患牙鄰面有x線透射區(qū)）明確診斷。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　中齲有典型的色、形、質(zhì)改變，因此診斷不難，臨床也無(wú)類似病變需進(jìn)行鑒別。

　　[治療原則]    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　中齲一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)徹底去凈齲壞組織并予充填修復(fù)，以及時(shí)終止齲病發(fā)展，恢復(fù)患牙固有的形態(tài)、美觀和功能。

　　[病例分析]

　　某患者，女，36歲。因左側(cè)后牙遇甜食酸軟不適就診。近中牙合面有一墨浸狀、直徑約3 mm的圓齲洞，探診該洞深約3mm，有軟感和酸痛感，去凈腐質(zhì)后達(dá)牙本質(zhì)淺層，請(qǐng)問(wèn)其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。

　　1.診斷　左上6面中齲。

　　診斷依據(jù)：左上6近中牙合面有色、形、質(zhì)改變，且已形成中等深度的齲洞。本例患牙中齲，病變已侵犯到牙本質(zhì)層，故對(duì)酸甜和探診等理、化刺激敏感。

　　2.治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底，銀汞合金永久充填。

　　3.注意事項(xiàng) 中齲治療時(shí)應(yīng)予墊底，以免理、化刺激對(duì)牙髓的損傷。

　　[思試題]

　　1.試述中齲的診斷要點(diǎn)。

　　2.試述中齲的治療原則。

　　3.中齲行充填修復(fù)術(shù)時(shí)，為什么要墊底？

　　三、深 齲

　　[概述]

　　深齲齲損已進(jìn)展到牙本質(zhì)深層。臨床上可見很深的棕黑色齲洞，即使是鄰面深齲也可在患牙拾面邊緣嵴的相應(yīng)部位透出墨浸狀黑色，較易探查到。洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，機(jī)械去除腐質(zhì)時(shí)，患者大多感覺酸痛難忍。

　　深齲患者主觀癥狀明顯，多有激發(fā)痛（比中齲更明顯）和食物嵌塞痛。但某些慢性齲患者，因修復(fù)性牙本質(zhì)較厚，對(duì)溫度、化學(xué)刺激和探診檢查可無(wú)明顯疼痛反應(yīng)。

　　[診斷要點(diǎn)]    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　1.患者大多遇冷、熱、酸、甜飲食出現(xiàn)明顯激發(fā)痛，尤其對(duì)冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深齲絕無(wú)自發(fā)痛。

　　2.檢查患牙有深達(dá)牙本質(zhì)深層的棕黑色深洞，洞內(nèi)有大量軟化牙本質(zhì)、食物殘?jiān)?，易于探查。鄰面隱匿性齲，臨床檢查較難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合患者主觀癥狀，仔細(xì)檢查。必要時(shí)可在處理過(guò)程中除去無(wú)基釉質(zhì)后再行診斷。

　　3.探查洞底時(shí)患者極為敏感，但無(wú)露髓孔。

　　4.叩診無(wú)不適。

　　5.牙髓活力測(cè)試，反應(yīng)與正常對(duì)照牙相同。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　深齲鑒別診斷時(shí)，確定牙髓狀況最為重要。如將慢性牙髓炎誤診為深齲而進(jìn)行充填，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　1.可復(fù)性牙髓炎 其鑒別依據(jù)主要是牙髓活力測(cè)試的反應(yīng)：溫度測(cè)試時(shí)，可復(fù)性牙髓炎會(huì)出現(xiàn)短暫的“一過(guò)性”疼痛，去除刺激后，疼痛持續(xù)片刻即消失；而深齲患牙，只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。臨床難以鑒別時(shí)，可先行安撫、觀察，然后再酌情處理。