第六節(jié) 心臟內(nèi)科病歷

　　一、心血管內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求

　　心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)：

　?。ㄒ唬┎∈?先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見(jiàn)于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無(wú)低鉀傾向。慢性病史要詢問(wèn)其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對(duì)病情的判斷、分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。凡過(guò)去作過(guò)的檢查，也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。

　?。ǘw格檢查 要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見(jiàn)鞏膜黃染。長(zhǎng)期臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見(jiàn)于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者，應(yīng)一日多次測(cè)血壓連測(cè)三天，必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、范圍、異常搏動(dòng)或感覺(jué)。聽(tīng)診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級(jí)制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長(zhǎng)異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過(guò)長(zhǎng)等體征。

　?。ㄈz驗(yàn)及其他檢查 心血管病例除作常規(guī)檢驗(yàn)外，一般均應(yīng)作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動(dòng)圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（二級(jí)梯、平板）、心電圖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖、心功能測(cè)定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽(yáng)性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。

　　二、心血管內(nèi)科病歷舉例

　　入 院 記 錄

　　辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。

　　患者于1952年～1956年間，常宿營(yíng)野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，晨起發(fā)覺(jué)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒”，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩解，無(wú)粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近2月來(lái)，一直服用地高辛，每日0.25mg.于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。

　　咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無(wú)胸痛、咯血史。1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），間歇服降壓藥治療，1986年后血壓正常。1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　出生于原籍。1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營(yíng)。無(wú)疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，，近2年來(lái)少飲，家族中無(wú)類似病史。

　　體檢檢查 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa（130/70mmHg），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，應(yīng)答切題，斜坡臥位，體檢合作。皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

　　頭顱無(wú)畸形，頭皮無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，無(wú)脫發(fā)。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無(wú)畸形，外耳無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛。口角輕度發(fā)紺，無(wú)皰疹。7∣6齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。

　　頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常 呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅間，無(wú)胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散，無(wú)局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率120±/min ，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。及局限性舒張中、晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及收縮中期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期Ⅰ級(jí)遞減性雜音，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期Ⅰ級(jí)柔和吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。

　　全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，可見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見(jiàn)有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹圍83cm.腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。

　　肛門無(wú)肛裂及外痔，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。

　　脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。

　　檢驗(yàn) 血常規(guī)，紅細(xì)胞4×1012/L（400萬(wàn) ），血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L（14500），中性81%，淋巴17%，單核2%.

　　X線 胸透：心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯郁血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出。右膈肌光整，肋膈角銳利；左膈肌被心影遮蓋。

　　心電圖 快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。

入 院 病 歷

　　主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。

　　現(xiàn)病史 患者于1952年至1956年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近2月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg.于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。

　　過(guò)去史 平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。

　　系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。

　　呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。

　　循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療。1986年后血壓正常。

　　消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。

　　泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

　　血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。

　　神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。

　　運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。

　　外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。

　　中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。

　　個(gè)人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。

　　家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類似病史。

　　體 格 檢 查

　　一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常 ，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。

　　皮膚 無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。

　　淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

　　頭部

　　頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。

　　眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。

　　耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。

　　鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。

　　口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。

　　頸部 柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音。

　　胸部

　　胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。

　　肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。

　　觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。

　　叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm.

　　聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

　　心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。

　　觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。

　　叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm.

　　聽(tīng)診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。

　　腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常 搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。

　　觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm.

　　叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。

　　聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。

　　外陰及肛門 尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門無(wú)肛裂及外痔。

　　脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈 、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。

　　神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。

　　檢驗(yàn)及其他檢查

　　血像：紅細(xì)胞4×1012/L，血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L，中性81%，淋巴17%，單核2%.

　　X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。

　　心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。

　　小結(jié)

　　患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃，心尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L，中性81%，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。

　　最后診斷（1991-3-12）

　　初步診斷

　　同右

　　1.風(fēng)濕性心臟病

　　二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

　　主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全

　　心房纖顫

　　充血性心力衰竭

　　心功能Ⅳ級(jí)

　　2.心源性肝硬化

　　3.慢性支氣管炎，感染加重

　　4.齲病7∣6

　　病 程 記 錄

　　1991-3-11

　　病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml，心率100±/min，自覺(jué)癥狀稍有改善。

　　根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。

　　病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

　　病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。

　　診療計(jì)劃

　　1.查血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。

　　2.超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。

　　3.治療原則 強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過(guò)量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。

　　1991-3-12 今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地黃過(guò)量。上述意見(jiàn)均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率70～80/min，浮腫減輕。

　　（部分病程記錄從略）

　　1991-3-27 階段小結(jié)

　　病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm.入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L（1.4mg），Z nTT14U，γ-GT128U，血漿總蛋白量50g/L，白蛋白20g/L，球蛋白30g/L，HBsAg陰性。B型超聲檢查肝內(nèi)未見(jiàn)占位性病變。以上各項(xiàng)檢查結(jié)果，支持上述診斷。今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息，嚴(yán)格限制鈉鹽，應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。

　　1991-3-31 交班記錄

　　患者男性，60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于1991年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無(wú)發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)83cm縮小于75cm.心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照顧。

　　1991-4-1 接班記錄

　　患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，心率72±/min ，心尖區(qū)及全收縮期Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期Ⅳ雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，P2無(wú)分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無(wú)結(jié)節(jié) ，無(wú)壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無(wú)水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持，輔以利尿劑，注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。

　　1991-4-15 出院記錄

　　患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。

　　病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對(duì)不齊。肝肋下9cm，質(zhì)偏硬。脾肋下2cm，質(zhì)中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。

　　出院診斷 ①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；②心源性肝硬化，失代償期；③慢性支氣管炎感染加重；④齲病7∣6。

　　出院時(shí)囑咐 繼續(xù)服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。