虛勞病案：

　　張××，女，35歲，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月產后，月經不調，經期延長，月經量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈目眩，未引起重視。近一周頭暈目眩加重，伴失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查體：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa.神志清，面色萎黃，瞼結膜蒼白，指甲淡白，舌質淡，苔薄白，脈細澀。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L.

　　標準答案：住院病歷

　　姓名：張××　　　性別：女

　　年齡：35歲　　　　民族：漢族

　　婚況：已婚　　　　職業(yè)：工人

　　主訴：頭暈目眩一年，加重一周。

　　現(xiàn)病史：患者2000年8月產后，月經不調，經期延長，月經量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈目眩，未引起重視。近一周頭暈目眩加重，伴失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查血常規(guī)WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L.為進一步診治經門診收入院。

　　刻下：頭暈目眩，失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。

　　既往史：既往健康，無其他重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育一女。

　　家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃P：104次／分R：22次／分BP：17／9Kpa

　　整體狀況：神志清，精神萎軟，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，聲音低，應答切題，舌質淡，苔薄白，脈細澀。

　　皮膚粘膜及淋巴結：無瘀點瘀斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。

　　頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；面色萎黃，瞼結膜蒼白；鞏膜無黃染；眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率104次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；指甲淡白，四肢正常。

　　神經系統(tǒng)：未見異常。

　　實驗室檢查：血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L.

　　辨病辨證依據：患者產后月經不調，經期延長，月經量多，導致血虛，血不養(yǎng)肝，又平時喜發(fā)怒，怒傷肝，導致肝氣郁滯，肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，腦海失養(yǎng)，故見頭暈目眩。血不養(yǎng)肝，肝氣郁滯，故脅痛。血虛生風，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木，筋脈拘急。血不養(yǎng)心則心悸，失眠多夢，氣短。血氣不榮于外，故見面色萎黃。舌質淡，苔薄白，脈細澀，為肝血不足，血脈不充之象。

　　西醫(yī)診斷依據：

　　1、頭暈目眩，失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。

　　2、面色萎黃，瞼結膜蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大，指甲淡白。

　　3、血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L.

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：虛勞血勞

　　肝血虛

　　西醫(yī)診斷：

　　缺鐵性貧血

　　治療：

　　中醫(yī)治療：

　　治則：補血養(yǎng)肝

　　四物湯加減：

　　生黃芪15　　　黨參15　　　白術芍（各）12　　　當歸15

　　熟地15　　　　廣陳皮9　　 大川芎6　　　　　　 柴胡9

　　制首烏15　　　大棗15　　　炙甘草6

　　水煎服

　　可加用西藥補鐵，予速力菲0.1qidpo；增加鐵吸收：維生素C0.1tidpo.同時積極控制月經出血。

　　簽名

　　泄瀉病案：

　　病案書寫（60分鐘）

　　李某，男，5歲，于2002年8月15日初診?；純?天前吃羊肉串后出現(xiàn)腹瀉，前日行5至6次，色黃，水樣，穢臭，伴惡心嘔吐?？滔聲r有腹痛，大便稀黃，小便黃少，口渴欲飲。查見：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg.神清，眼眶稍凹陷，面色偏黃，舌紅，苔黃膩。腹稍脹氣，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍，余無陽性體征。實驗室檢查：糞常規(guī)：白細胞7-8只/Hp，外周血：白細胞12.5×109/L，中性粒細胞：70%，淋巴細胞：25%.

　　主訴：腹瀉2天。

　　辯病辯證依據：患兒飲食不潔，濕熱之邪入侵，蘊結脾胃，下注大腸，故瀉下如水樣，氣味穢臭。氣機不利，則有腹痛。濕熱內蘊，則身熱，口渴欲飲，小便黃少。其舌紅，苔黃膩皆為濕熱之象。

　　西醫(yī)診斷依據：　1.患兒，男，5歲，腹瀉2天?！?.查見：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黃，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍?！?.實驗室檢查：糞常規(guī)：白細胞7-8只/Hp，外周血：白細胞12.5×109/L，中性粒細胞：70%，淋巴細胞：25%。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)：泄瀉（濕熱瀉）

　　西醫(yī)：急性感染性腹瀉伴輕度脫水

　　治則：清熱利濕

　　方藥：葛根芩連湯加減

　　葛根10g　　　　黃連3g　　　 黃芩10g

　　山楂15g　　　　六曲15g　　　車前子15g包