[適應證]

　　1.甲狀旁腺腺瘤，約占甲狀旁腺功能亢進的92%。

　　2.甲狀旁腺增生癥，占7%。

　　3.甲狀旁腺癌，占1%。

　　[術前準備]

　　1.測定血鈣、尿鈣、磷含量及血中堿性磷酸酶含量。

　　2.測定腎功能及系統(tǒng)檢查有無尿路結石。

　　3.拍X線片檢查骨骼脫鈣情況。如有骨質疏松和脫鈣變化，應囑病人臥床休息，避免發(fā)生病理骨折。

　　4.做B超、CT檢查，必要時做上縱隔充氣造影或鎖骨下動脈造影，以確定腫瘤位置。

　　[麻醉]

　　頸叢神經阻滯或氣管內插管麻醉。

　　[手術步驟]

　　1.體位、切口　同甲狀腺次全切除術。

　　2.甲狀腺顯露步驟　同甲狀腺次全切除術。

　　3.檢查甲狀旁腺

　　1-1　甲狀旁腺的正常位置

　　1-2　顯露右側甲狀旁腺

　?、攀紫忍讲?個甲狀旁腺正常所在部位[圖1-1].先從甲狀腺右葉開始，切斷、結扎右側甲狀腺中靜脈。用止血鉗或牽引線把甲狀腺向內前方牽引，鈍性分離右葉的側后面疏松組織，直達食管及頸椎體側肌膜，即可在甲狀腺背側，甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈終末支分布區(qū)見到右側兩枚甲狀旁腺或腺瘤[圖1-2].正常甲狀旁腺呈桔黃色，卵圓形，約5mm×3mm×2mm，左、右側各2枚。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現。如有兩枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時，則應考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，因被膜增厚而呈灰白色，常與周圍組織之間發(fā)生粘連。如探查右側未發(fā)現可疑病變或增生時，應繼續(xù)探查左側。

　　1-3　甲狀旁腺探查三分區(qū)

　　1-4　異常位置的上甲狀旁腺

　?、铺讲楫愇患谞钆韵倭觯和ǔ７秩齻€解剖區(qū)域探查。A.頸部甲狀腺區(qū)；B.胸骨柄后區(qū)；C.上縱隔區(qū)，需劈開胸骨探查胸腺[圖1-3].亦可循上、下甲狀旁腺胚胎期發(fā)生過程的變異部位尋找。上甲狀旁腺的異常部位有4處[圖1-4]，下甲狀旁腺的異常部位有5處[圖1-5].如果頸部找不到病變腺體，應劈開胸骨探查上縱隔或胸腺，必要時可切除胸腺加以解剖，尋找病灶。因為在縱隔內的旁腺瘤幾乎都在胸腺內。

　　1-5　異常位置的下甲狀旁腺

　　1-6　右葉甲狀旁腺腺瘤及其摘除術

　　圖1　甲狀旁腺切除術

　　4.摘除病變的甲狀旁腺

　?、抛灾車M織鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結扎出入的血管，完整地摘除腺瘤[圖1-6].

　?、魄谐錾募谞钆韵伲喝绻讲榘l(fā)現2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，應探查4枚后，選其中一個切取部分組織送冰凍切片。待病理證實為增生時，可摘除3枚，僅留下一枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能。

　　2-1　被膜未破，保留喉返神經

　　2-2　癌腫潰破、粘連，切除喉返神經一段

　　圖2　甲狀旁腺癌切除術

　?、侨缭\斷為甲狀旁腺癌，應將同側甲狀腺葉及峽部以及頸總動脈前疏松結締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經[圖2-1].如腫瘤已潰破或與喉返神經粘連、浸潤時，則應一并切除[圖2-2].

　　5.縫合頸前肌及皮膚切口　甲狀旁腺腺瘤摘除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血?？刹环乓鳎p合切口。對甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術范圍廣，創(chuàng)面大，應放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺次全切除術。

　　[術中注意事項]

　　1.甲狀旁腺功能亢進癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質的病變引起，手術方法各異。因此在術中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速作冰凍切片，根據病理報告結果，采取相應術式。

　　2.手術中探查尋找病變的甲狀旁腺有時并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探查或切除胸腺。

　　[術后處理]

　　1.術后1～3日內，由于旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣和口服維生素D3.如果4周后血鈣仍低，可給予二氫速變固醇。

　　2.由于甲狀旁腺素不足，術后應注意尿量。如尿量過少或無尿，應充分靜脈輸液糾正。

　　3.其他局部切口引流，呼吸道通暢，預防感染等同甲狀腺次全切除術。