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河南省登封市2015《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

河南省登封市于10月8日發(fā)布了2015《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下:

姓名   性別   出生年月  

民族   學(xué)歷   證書遺失時(shí)間  
畢業(yè)學(xué)校  
工作單位  
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼  
所登報(bào)刊名稱、日期  
類別   級(jí)別  
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
意見(jiàn)



負(fù)責(zé)人: 公 章
年 月 日
省級(jí)
衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)



負(fù)責(zé)人: 公 章
年 月 日
備注  
               

注:申請(qǐng)時(shí)須提交下列材料:

1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表一式兩份;

2、在省轄市級(jí)以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件;

3、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》原件及復(fù)印件;

4、身份證原件及復(fù)印件;

5、近期免冠正面二寸彩色照片3張。

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