(一)患者口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)

1．動(dòng)作輕柔擦洗過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，患者避免損傷粘膜及牙齦，特別是對(duì)凝血功能差的患者。

2．昏迷患者禁忌漱口，以防誤吸。張口器從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力，以免造成損傷。擦洗時(shí)用血管鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。棉球不過(guò)濕，防止水分過(guò)多造成誤吸。

3．消毒隔離接觸患者體液時(shí)戴一次性手套。如是傳染病患者，按傳染病消毒隔離方式進(jìn)行。

4．義齒處理

(二)壓瘡定義

壓瘡(pressuresores)最早稱為褥瘡(bedsores)是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而形成組織潰爛和壞死。壓瘡，是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥。壓力是引起壓瘡最基本、最重要的因素，故目前傾向于將壓瘡改稱為"壓力性潰瘍"。

(三)壓瘡發(fā)生的原因

1．力學(xué)因素造成壓瘡的力學(xué)因素主要是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。造成壓瘡的3種力學(xué)因素：

(1)壓力：引起壓瘡最主要的因素是局部皮膚遭受持續(xù)性壓力，壓瘡是否形成與壓力的強(qiáng)度及受壓的時(shí)間有關(guān)，壓力愈大壓迫的時(shí)間愈久愈容易形成壓瘡；單位面積內(nèi)所受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需的時(shí)間越短。持續(xù)受壓2小時(shí)以上，或?qū)е虏豢赡鎿p害；在時(shí)壓力雖小，但長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，仍然可以產(chǎn)生壓瘡。常見(jiàn)于不正確的半坐臥位或坐位、癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、水腫及手術(shù)后不能自己移動(dòng)體位者。

(2)摩擦力：摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層?；颊咴诖采匣顒?dòng)或坐輪椅、翻身時(shí)，皮膚隨時(shí)都會(huì)受到來(lái)自床單或輪椅坐墊表面的摩擦阻力。

(3)剪切力：剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切的關(guān)系，最常發(fā)生于半坐臥位患者的尾骶部。

2．潮濕刺激有出汗、傷口引流液外滲、大小便失禁等都可使局部皮膚潮濕，潮濕的皮膚有利于微生物的滋生，還可使皮膚浸潤(rùn)、變軟，易因摩擦而破損，造成潮濕的情況。傷口引流液及大小便等除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激而加重皮膚的損傷引起壓瘡。

3.營(yíng)養(yǎng)缺乏長(zhǎng)期發(fā)熱及惡液質(zhì)等患者導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部組織缺乏脂肪肌肉組織保護(hù)，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

4．活動(dòng)障礙當(dāng)患者神經(jīng)功能受損、精神狀態(tài)改變、或服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑時(shí)，活動(dòng)減少，感覺(jué)功能改變，皮膚在受到過(guò)多的壓力時(shí)未能及時(shí)更換姿勢(shì)，舒解壓力；使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙。而增加壓瘡的發(fā)生。

5．皮膚老化

(四)壓瘡的易發(fā)部位

1．發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。易發(fā)部位與患者臥位有關(guān)1．仰臥位時(shí)，好發(fā)于枕部、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟等處。

2．側(cè)臥位時(shí)于耳廓、肩峰、肋骨、髖部、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。

3．俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、肋緣突出部、膝部、足趾尖等處。

4．坐位時(shí)易發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、尾骶部。

(五)壓瘡的高危人群

(1)昏迷、癱瘓：自主活動(dòng)喪失，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓。

(2)老年人：老年人機(jī)體活動(dòng)減少，皮膚老化，松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪變薄、萎縮，皮膚易受損。

(3朔巴胖：機(jī)體體重過(guò)重使承受部位壓力增大。

(4)身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。

(5)冰腫：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。

(6)疼痛：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。

(7)石膏固定：翻身和活動(dòng)受限，如石膏固定不當(dāng)，可致局部受壓。

(8)大小便失禁：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激，局部抵抗力下降。

(9)發(fā)熱：體溫升高可致排汗增多，汗液刺激皮膚。

(10)使用鎮(zhèn)靜劑：活動(dòng)減少。

(六)壓瘡的預(yù)防

控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵在于消除發(fā)生的原因。要做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。交班時(shí)，嚴(yán)格交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。

1．避免局部組織長(zhǎng)期受壓

(1)經(jīng)常變換體位經(jīng)常變換患者體位可使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。每2小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡，避免推、拉、拖的動(dòng)作以防擦傷皮膚。

(2)均勻受壓患者體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊、水袋以保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙部位，使身體各部位均勻受壓，避免局部壓力過(guò)大。

(3)使用襯墊合適使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械時(shí)，襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟

2．避免局部受潮濕、摩擦刺激

3．促進(jìn)血液循環(huán)

(1)定期按摩經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，定時(shí)用50％乙醇按摩全背或受壓處，可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。

(2)鼓勵(lì)患者活動(dòng)在不影響疾病治療的情況下，鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)

4．改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

(七)壓瘡的分期及護(hù)理

根據(jù)壓瘡的發(fā)展過(guò)程，輕重程度不同，可分為四期：

1．瘀血紅潤(rùn)期局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)至正常；有的可無(wú)腫熱反應(yīng)。此時(shí)皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。

2．炎性浸潤(rùn)期局部皮膚表面皮色轉(zhuǎn)為紫紅，壓之不褪色，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰。

3．淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面，瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

4．壞死潰瘍期局部壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可達(dá)骨骼。嚴(yán)重者甚至引起敗血癥，造成全身感染，危及患者生命。