住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國各省市已經(jīng)開始推行，推行以來效果良好。在我國450家國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基地醫(yī)院中，絕大部分都是各省市的三甲醫(yī)院，但這些三甲醫(yī)院是否都建立了全科醫(yī)學科呢？也不盡然。為什么呢？

原因在于全科醫(yī)學科的建立長久以來都是各大醫(yī)院的爭論點之一。部分醫(yī)院認為全科住培基地不設全科，培養(yǎng)的人才能符合全科的要求嗎？另一方面，大醫(yī)院建全科，會不會虹吸更多基層患者，分級診療制度會不會更難建立，好不容易培養(yǎng)出來的全科人才是不是更傾向于留在大醫(yī)院？然而，爭論可以持續(xù)，但培養(yǎng)全科人才的任務日益迫切，作為全科基地的大醫(yī)院該如何尋找到一個各方利益的平衡點？

支持與質(zhì)疑的聲音并存

“獨立建立全科醫(yī)學科的基地醫(yī)院數(shù)量顯著增加，是今年評估發(fā)現(xiàn)的一大亮點。”作為國家住培全科專業(yè)基地現(xiàn)場評估專家組組長，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院郭愛民教授已連續(xù)兩年參加住培現(xiàn)場評估工作?；蒯t(yī)院全科醫(yī)學科數(shù)量的增加讓她印象深刻。

數(shù)據(jù)顯示，2015年，國家住院醫(yī)師規(guī)范化評估全科專業(yè)基地共評估34家基地醫(yī)院，其中僅有2家建立全科醫(yī)學科。絕大多數(shù)基地醫(yī)院采用設立全科教研室或全科急診、老年科等其他?？品绞介_展全科住培工作。2016年，45家全科基地現(xiàn)場評估結果顯示，已有17家基地醫(yī)院獨立建立全科醫(yī)學科醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

“這說明各基地對于建立獨立全科醫(yī)學科的認識有了一定提高，并在努力完成全科醫(yī)學科的建設。”郭愛民說，也有部分沒有單獨建科的基地培訓效果不錯，但整體而言，有獨立設置全科醫(yī)學科的基地培訓更規(guī)范、效果更好。

盡管2016年全國住培基地現(xiàn)場評估標準中，已明確將單獨建立全科醫(yī)學科作為核心指標列入，但依然有一些基地醫(yī)院對此心存疑慮甚至反對。

河南省衛(wèi)生計生委科教處副處長徐宏偉就碰到了類似問題。該省一項對全省38家三級綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示，已有31家醫(yī)院采取或獨立設置的方式建立了全科醫(yī)學科，但均為近3年來成立。院方受訪者稱，設置全科醫(yī)學科的主要原因是國家政策要求，約有50%的受訪院級領導對設置全科醫(yī)學科的政策持疑惑態(tài)度，甚至有個別受訪者堅持反對。有院領導表示：“大醫(yī)院也建全科醫(yī)學科，吸引更多的病人來大醫(yī)院看病，這不是助推大醫(yī)院的虹吸效應嗎？老百姓誰還到基層看??？”

部分地方的衛(wèi)生行政管理部門對于綜合醫(yī)院開設全科態(tài)度也不積極。遼寧省丹東市第一醫(yī)院近年來一直在積極申請單獨設立全科醫(yī)學科，但至今尚未辦理成功，主要就卡在對于醫(yī)院申請設立全科醫(yī)學科增項，當?shù)蒯t(yī)政部門有不同意見。該院副院長吳瑤強告訴記者，醫(yī)院對于單獨設置全科醫(yī)學科非常重視，認為這既是綜合醫(yī)院本身發(fā)展、全科醫(yī)生培訓的需要，也有助于更好實施分級診療、雙向轉診，因此一直在積極爭取。

橋梁作用PK虹吸效應

自1988年全科醫(yī)學理念進入中國以來，全科人才培養(yǎng)逐漸從崗位培訓轉變到規(guī)范化培養(yǎng)，綜合醫(yī)院尤其是基地醫(yī)院要不要設立全科醫(yī)學科的問題日益成為爭論焦點。

支持方認為，鑒于我國社區(qū)能力薄弱、尤其缺乏帶教師資的現(xiàn)實國情下，三級醫(yī)院建全科有利于學科建設和人才培養(yǎng)，同時起到帶動社區(qū)全科醫(yī)學發(fā)展的橋梁作用。反對方則認為，全科醫(yī)學本應是服務基層，大醫(yī)院如果建全科，會對基層患者產(chǎn)生虹吸效應，不利于分級診療，也會使好不容易培養(yǎng)出的全科人才更傾向于留在大醫(yī)院。

對于爭論，郭愛民認為，從全科醫(yī)學在我國28年的發(fā)展歷程看，學科的建立、引領以及人才培養(yǎng)僅靠社區(qū)還難以實現(xiàn)，缺乏高水平醫(yī)院引領學科發(fā)展，全科專業(yè)也難以獲得百姓認可。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員整體學歷和職稱偏低，教學基礎幾近空白，難以勝任住培任務，三級醫(yī)院有責任承擔全科教學任務。“我們在評估中發(fā)現(xiàn)，相當多社區(qū)基地沒有教學概念和體系，不少社區(qū)的帶教內(nèi)容只包括公共衛(wèi)生，而沒有基本醫(yī)療。不熟悉全科醫(yī)生培養(yǎng)標準，缺乏教學計劃。”

因此，郭愛民認為，承擔全科住培任務的基地醫(yī)院應當設立全科醫(yī)學科。從2015年的全國全科專業(yè)住培基地評估情況看，基地醫(yī)院沒有獨立的全科醫(yī)學科，學員管理多欠規(guī)范，培訓期間缺乏歸屬感也會讓學員降低未來從事全科專業(yè)的信心?？剖业姆绞绞沟幂嗈D容易打折扣，突出表現(xiàn)在科室輪轉時間過長，如有的醫(yī)院全科在老年科，就把內(nèi)科輪轉的12個月全部放在老年科，全科全程全人照護的實踐難以實現(xiàn)。

科室可定位于教學為主

綜合醫(yī)院開設全科真的會影響基層全科發(fā)展嗎？浙江大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科主任任菁菁認為，其中的癥結在于全科醫(yī)學科在綜合醫(yī)院的定位不清，綜合醫(yī)院應將全科醫(yī)學科的功能定位于教學與培訓，作為連接綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療的紐帶，促進社區(qū)全科醫(yī)療規(guī)范化發(fā)展。

1994年，上海復旦大學中山醫(yī)院在我國綜合醫(yī)院中率先設立了全科醫(yī)學科。“從我院建科22年的歷史來看，并沒有對基層產(chǎn)生虹吸效應。”中山醫(yī)院全科醫(yī)學科主任祝墡珠教授說，該科的工作始終堅持以培養(yǎng)全科醫(yī)生為第一要務，著力提高其崗位勝任力。目前，該科每位主治醫(yī)師每周有一天固定去社區(qū)，“不掛號出診，只做教學”，目的就是踏踏實實帶住培學員和基層醫(yī)生。“這一制度實行3年多來已初見成效，再堅持5年～10年，基層肯定大有改觀。”

對于大醫(yī)院建立全科會導致基層全科人才流失的擔憂，任菁菁認為，優(yōu)秀的基層全科醫(yī)生，經(jīng)過高層次的規(guī)范化培訓，有更好的臨床能力，應當有更好的平臺進一步發(fā)展。“和其他?？埔粯樱迫瞬乓部梢杂幸粋€正常有序的流通機制，這樣才能真正吸引年輕的全科醫(yī)生加入到這支隊伍中來醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。”

“三級綜合醫(yī)院發(fā)展全科醫(yī)學科將引領另一種醫(yī)學模式。”在徐宏偉看來，設全科對于三級醫(yī)院好處頗多，有利于彌補目前大醫(yī)院過度?？苹瘞淼谋锥?，為患者提供快捷、準確的醫(yī)療服務及分診、轉診服務。更有利于聯(lián)合、引領基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，健全有中國特色的全科醫(yī)療服務體系。“全科醫(yī)生不論是在基層還是在大醫(yī)院工作，關鍵是讓患者獲得高質(zhì)量的全科服務。”

據(jù)了解，在國際上，全科醫(yī)學科也不是僅在基層開設。如美國大多數(shù)綜合醫(yī)院都設置有家庭醫(yī)學科。在某些教學醫(yī)院，家庭醫(yī)學科甚至取代內(nèi)科的地位。美國的家庭醫(yī)師培訓項目，3年期間有18個月要求門診輪轉，其中有7個月安排在家庭醫(yī)學科。梅奧診所、克里蘭夫診所都擁有自己的家庭醫(yī)學科。我國香港和臺灣地區(qū)的大型綜合醫(yī)院也都開設有獨立的家庭醫(yī)療相關科室。

全科專科化現(xiàn)象要警惕

國家層面一直在積極倡導綜合醫(yī)院開設全科醫(yī)學科。2010年，國家頒布了《關于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃的通知》，鼓勵全科醫(yī)生臨床培訓基地的綜合性醫(yī)院設置全科醫(yī)學科。2015年，國務院辦公廳發(fā)布的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出，加強人才隊伍培養(yǎng)和提升服務能力，推動三級綜合醫(yī)院設立全科醫(yī)學科。

日前從國家衛(wèi)生計生委科教司了解到，國家衛(wèi)生計生委近期將聯(lián)合多部門出臺關于加強全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用的重要政策文件，其中也涉及基地醫(yī)院全科設置問題。下一步，國家將支持承擔全科醫(yī)生培訓任務的基地醫(yī)院增加全科診療范圍，獨立設置全科醫(yī)學科，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，以人才培養(yǎng)為重點，推進全科醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。

還了解到，在綜合醫(yī)院全科日益增多的同時，綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學科存在有名無實、全科等同于普通內(nèi)科、全科病房淪為“垃圾病房、ICU病房”的隱患，值得警惕。

“雖然門診和病房掛上了全科醫(yī)學科這塊招牌，但其服務模式基本等同于普通內(nèi)科或其他?？?，全科醫(yī)學對服務對象進行連續(xù)性健康管理及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要特征，基本沒有體現(xiàn)。”徐宏偉在近期對該省部分開設全科醫(yī)學科的綜合醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，受訪醫(yī)院普遍存在全科醫(yī)學科發(fā)展定位和目標不明確，日常診療活動未按全科醫(yī)療服務模式運作等問題。全科醫(yī)學科從業(yè)人員多缺乏系統(tǒng)的全科專業(yè)轉崗培訓。交流中，半數(shù)以上的醫(yī)生不能全面、準確地說出全科醫(yī)學相關的基本概念，?？苹季S特征明顯。

“醫(yī)院出于趕時髦或是響應政策要求而開設全科，但換湯不換藥，還是?？漆t(yī)生兼職全科帶教，這是我們不愿意看到的。”祝墡珠說，尤其對于住培基地而言，獨立設置全科不能流于形式，關鍵還在于提高師資隊伍質(zhì)量，帶教師資應當是經(jīng)過全科專業(yè)系統(tǒng)培訓的專門團隊，“一心一意做好一件事”。

“忽視全科門診建設，盲目開設全科病房的做法也不可取。”任菁菁說，國家自倡導綜合醫(yī)院建立全科以來，在未有序開展全科門診工作的情況下，不少醫(yī)院迅速從各?？瞥檎{(diào)醫(yī)生緊急成立全科病房，一來被要求如?？埔粯?，要為醫(yī)院創(chuàng)收，二來盲目收治各類疾病患者，如急診留觀病人、長期輸血病人、各科急危重癥病人。

任菁菁認為，綜合醫(yī)院應重點考量全科醫(yī)學科在教學培訓方面的成績而非經(jīng)濟效益。全科醫(yī)療服務是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，如果條件成熟，也可在教學醫(yī)院或綜合醫(yī)院設置全科病房，有利于全科學員全程了解未分化疾病的轉歸及慢性病的規(guī)范管理，但病種收治應嚴格界定為未分化疾?。ǚαΥ?、消瘦待查等）及多系統(tǒng)、多器官的慢性病。

看看先行者做了啥？

綜合性醫(yī)院的全科建設整體而言還處于初創(chuàng)階段，亟待加強內(nèi)涵建設。綜合醫(yī)院全科該如何建？過來人最有發(fā)言權。

安徽省——基地全科建設有章可循

針對綜合性大醫(yī)院如何具體設置全科醫(yī)學科尚無定規(guī)的情況，安徽省衛(wèi)生計生委前不久印發(fā)了《安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地全科醫(yī)學科設置標準（試行）》，這是全國范圍內(nèi)首個在省級層面出臺的全科專業(yè)住培基地全科醫(yī)學科設置標準。《標準》明確，全科醫(yī)學科應該具有獨立的科室代碼和經(jīng)濟核算指標，符合全科帶教的全科門診和能完成全科帶教任務需求的床位，在全科醫(yī)學科工作的醫(yī)務人員應該具有全科資質(zhì)醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

安徽省衛(wèi)生計生委科教處處長宋向東介紹，該省前期相關調(diào)研督導發(fā)現(xiàn)，住培基地全科醫(yī)學科獨立設置問題一直未能得到應有的重視，各基地基本是掛牌設置，未按照有關要求獨立設置，全科專業(yè)的住培與其他專業(yè)相比問題較多，質(zhì)量堪憂。對于是否需要及如何獨立設置全科醫(yī)學科，基地醫(yī)院認識不一致，尤其認為缺乏可參照的標準?！稑藴省穼τ谌∽∨嗷鼐哂袕娭菩裕渌媱澰O立全科醫(yī)學科的綜合醫(yī)院可作為參照標準。

“保證住培質(zhì)量，師資是關鍵。”在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科主任唐海沁看來，獨立建全科使全科師資不僅有歸屬感，更重要的是全科師資隊伍穩(wěn)定，全科醫(yī)療教學有所發(fā)展，而無全科醫(yī)學科的單位兼職的師資隊伍本身不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)倒退現(xiàn)象。“《標準》中值得稱贊的是明確規(guī)定在全科醫(yī)學科工作的醫(yī)務人員績效（獎金）等待遇不低于醫(yī)院同類人員平均水平，并且將待遇落實情況納入基地考核評估指標，將有效保障全科醫(yī)學工作者的待遇，有利于穩(wěn)定全科師資隊伍。”

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長余永強說，去年12月，醫(yī)院在原有老年心內(nèi)科的基礎上，獨立設置了全科醫(yī)學科，負責綜合慢性病、老年病、體檢、雙向轉診等相關診療業(yè)務。“成立這個科室不是為了和下級醫(yī)院搶病人”，而是為了滿足全科醫(yī)生培訓工作的需要，以及實現(xiàn)分級診療制度。目前，該院全科雙向轉診平臺已成功轉診患者381人。

余永強說，建立健全全科醫(yī)生的收入與補償機制很重要。“只有全科醫(yī)生的地位提高，收入相當，才能吸引大量人才進入全科醫(yī)學隊伍，促進全科醫(yī)學發(fā)展。”

據(jù)了解，為加大標準執(zhí)行力度，安徽省將把獨立設置全科醫(yī)學科作為今后住培基地督導評估中的一項重要評估指標，同時加快全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊工作，計劃在明年上半年前后，完成各類轉崗培訓的全科醫(yī)生注冊，為醫(yī)院獨立設置全科醫(yī)學科提供執(zhí)業(yè)許可。

邵逸夫醫(yī)院——走出醫(yī)院圍墻辦全科

作為國內(nèi)綜合醫(yī)院設立全科醫(yī)學科的先行者之一，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院于1999年在與國際接軌的辦院理念指引下設立全科醫(yī)學科。該科主任方力爭回憶說，自己從ICU轉行到全科之初，困惑不少。和把患者從生死線上拉回來的ICU工作相比，全科醫(yī)學科的工作成就感、收入、社會地位都有很大差距，繼續(xù)教育、科室建設的學術交流組織與平臺也缺乏。好在醫(yī)院非常支持，先后把科室成員派到加拿大、英國學習。大家逐漸認識到全科醫(yī)學科與?？频牟煌攸c和重要性，從心底里接受了全科醫(yī)學。

建科伊始，讓病人了解和接受全科醫(yī)學科是另一道坎。其他?？崎T診人滿為患，全科卻是門可羅雀。方力爭和同事們主動跟掛號室聯(lián)系，專門講解全科是做什么，哪些病人可以推薦到全科。同時在接診中下功夫多與患者交流，跟醫(yī)生交流時間長，檢查、開藥少，治療有效果，需要轉診專科時也不耽誤，讓病人對到全科就診漸漸有了信心。

全科算經(jīng)濟賬比不上?？疲剖胰藛T待遇如何保證？方力爭說，該院在考慮建學科時在科室收入基礎上，按人頭給平均獎。同時與醫(yī)院的健康促進中心捆綁，健康促進中心的健康體檢、評估后的疾病處理也由全科負責?？剖掖鲈卺t(yī)院內(nèi)一直保持中上等水平。

“真正的全科要接地氣，要了解社區(qū)的疾病譜、診療環(huán)境，和社區(qū)建立良好關系，不能只待在醫(yī)院圍墻里。”方力爭說，與發(fā)達國家不同，我國的學科建設必須推動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作，尤其是在教學上要下大力氣。

早在2006年，該科就成為國家全科培訓基地。有學生到社區(qū)實踐基地后，反饋說社區(qū)帶教老師的做法跟在醫(yī)院學到的知識“對不上”。綜合醫(yī)院兩年多的高質(zhì)量培訓反而有可能被醫(yī)療和教學能力相對薄弱的社區(qū)同化成低水平。為了保證教學的連續(xù)性，確保培訓質(zhì)量，該科創(chuàng)建了理論—臨床—社區(qū)實踐“三位一體，融貫交叉”的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)新體系，走出醫(yī)院下社區(qū)，將本應集中到半年的社區(qū)實踐改為老師帶學生每周下社區(qū)，該科帶教老師每半天在社區(qū)預約10位病人，與社區(qū)的全科醫(yī)生一起接診、帶教，著力提高基層帶教能力醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

方力爭說，現(xiàn)在回頭看看，17年前醫(yī)院就設立全科很有遠見。大醫(yī)院專科日益細化，不少醫(yī)生全人理念日益淡化，稍微邊緣、跨學科的問題就處理不了，動輒請會診。而全科首診，按需轉?？疲嵘嘶颊邔W科、醫(yī)院的滿意度，推動多學科協(xié)作，更體現(xiàn)了醫(yī)院的人文關懷精神。對于醫(yī)院而言，其他?？频慕?jīng)濟賬是直接體現(xiàn)在賬單上，全科病人滿意度高，帶來的是經(jīng)濟賬之外的收益，提升了醫(yī)院的美譽度。

中國醫(yī)大一院——“全科人培養(yǎng)全科人”

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院早在2000年就成立了全科醫(yī)學教研室，承擔了全省的全科師資培訓工作，兩年前還成立了全科門診和病房。有了教研室，為何還要成立門診和病房？該科副主任王爽說，全科醫(yī)生培養(yǎng)，不是講幾節(jié)全科理論課就萬事大吉，更需要診間教學、床旁教學，讓年輕醫(yī)生切實領悟與踐行“長期負責式管理、全方位促進健康”的全科理念。

中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會候任主委、中國醫(yī)科大學副校長于曉松教授兼任中國醫(yī)大一院全科醫(yī)學科主任，對科室建設有著清晰定位：“當下是全力培養(yǎng)全科人才，未來發(fā)展把重心放在社區(qū)，支持基層服務團隊，助力分級診療。”

“我們科的主要任務不是收治病人，而是培養(yǎng)更多全科醫(yī)生。”該科主治醫(yī)師齊殿君說，自己50%的時間都用在帶學生上?？剖业慕?jīng)濟效益在醫(yī)院不算多，但教學工作遙遙領先。該科在承擔本碩博和住培工作外，同時還承擔國家及省全科醫(yī)學師資（骨干）培訓，開展社區(qū)門診帶教和查房，僅2015年就開展社區(qū)帶教37次。高質(zhì)量的教學也收到實效，該科培養(yǎng)的住院醫(yī)師李珂回到基層工作出色，今年被評為2016年遼寧省“遼寧好人”。

在做好教學工作的同時，該科科研工作也有新突破，2015年發(fā)表論文7篇，其中SCI論文3篇，今年還拿到一項國家自然科學基金項目。王爽說，在學科建設上，大醫(yī)院全科醫(yī)學科承擔著開展研究，引領學科發(fā)展的責任。開展全科住培方案等教學改革與研究以及基本醫(yī)療服務模式創(chuàng)新研究，為社區(qū)提供適宜技術，真正做到“全科人培養(yǎng)全科人”。

此外，新科室成立以來，運行情況良好，并沒有拖醫(yī)院后腿。2015年，科室門診量為1.4萬人次，科室收入比上一年增長9.54%.科室開設病床20張，平均住院日為8.53天，比上一年下降28.44%，今年上半年平均住院日又降到8天以下，拿到了醫(yī)院獎勵。

王爽說，定位收治特色病種是該科保持良性運行的關鍵，科室主要收治社區(qū)轉診的多重心血管疾病危險因素的診療與連續(xù)性管理，慢性病共病、醫(yī)學無法解釋癥狀、慢性疲勞綜合征等的診療與連續(xù)性管理醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

從內(nèi)分泌科轉崗過來的王嫘副教授到全科之初，也曾對全科該收什么病人心存疑慮，她說：“?？茣r只關注把一個專科疾病看好，但患者更多是多病共存，有時不明診斷還要掛好幾個?？频奶?，干全科需要比專科懂得更多，突出以病人而非單一疾病為中心，醫(yī)生責任更大，要求更高。”“全科護士能干什么，最開始也是摸著石頭過河。”該科護士長吳朝暉說，在工作中大家發(fā)現(xiàn)科室老年患者居多，也給予更多細致的照護。針對病號服褲腿又肥又長，容易增加老人跌倒的風險，該科護士專門請后勤部門對褲腿進行改造，加了一個小皮筋，患者反映好多了。