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中級主管護師:《答疑周刊》2018年第13期

2017-08-31 16:17 來源:
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中級主管護師:《答疑周刊》2018年第13期:

1.【問題】肝性腦病的藥物治療都有哪些?

【解答】1.減少腸內(nèi)氨的生成和吸收(1)乳果糖:口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH,使腸道細菌產(chǎn)氨減少,同時,酸性環(huán)境可減少氨的吸收,并促進血液中的氨滲入腸道排出。

(2)乳梨醇:療效與乳果糖相似,但其甜度低,口感好,不良反應(yīng)亦少。

(3)口服抗生素:可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌,減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。

2.促進有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥對慢性發(fā)作的門體分流性腦病療效較好,對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。

(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉:谷氨酸能與游離氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性,可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。腎功能不全、尿少時禁用或慎用鉀鹽,明顯水腫、腹水或腦水腫慎用或禁用鈉鹽。

(2)精氨酸:此藥可增加尿素合成而降低血氨,精氨酸呈酸性,不含Na+、K+,適用于血pH偏高及腹水的病人。國外學(xué)者認為谷氨酸和精氨酸均無效,故不用于臨床。

(3)L-鳥氨酸-L-門冬氨酸:能促進體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。

(4)鳥氨酸-α-酮戊二酸:降氨機理同L-鳥氨酸-L-門冬氨酸,但療效不如L-鳥氨酸-L門冬氨酸。

(5)苯甲酸鈉:此藥可與腸內(nèi)殘余氮源性物質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合,形成馬尿酸,經(jīng)腎排出,從而降低血氨。

3.支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝不平衡,抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

4.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗物氟馬西尼可以拮抗體內(nèi)苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。

2.【問題】產(chǎn)后第2日,產(chǎn)婦雙乳脹痛、紅腫、血管淋巴充盈,有硬結(jié),體溫38.1℃,該產(chǎn)婦最可能的診斷是?到底該是急性乳腺炎呢,還是乳汁淤積?為什么?

【解答】是急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染,是乳腺管內(nèi)和周圍結(jié)締組織炎癥,多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女,尤其是初產(chǎn)婦更為多見。有文獻報道急性乳腺炎初產(chǎn)婦患病占50%,初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4:1.哺乳期的任何時間均可發(fā)生,但以產(chǎn)后3~4周最為常見,故又稱產(chǎn)褥期乳腺炎。

產(chǎn)褥期乳腺炎常發(fā)生于第一次分娩后,根據(jù)病變發(fā)展過程分以下兩種類型:淤積性乳腺炎和化膿性乳腺炎。產(chǎn)褥期乳腺炎即急性乳腺炎時乳房的化膿性感染,幾乎所有病人均為初產(chǎn)婦,發(fā)病多在產(chǎn)后3~4周,臨床主要表現(xiàn)為乳房的紅、腫、熱、痛,局部腫塊、膿腫形成,體溫升高,白細胞計數(shù)增高。在膿腫形成前以抗感染促進乳汁排出為主,膿腫形成后以切開引流為主。預(yù)后較好。

1.淤積性乳腺炎發(fā)生于產(chǎn)褥初期(常在產(chǎn)后1周左右)。由于初產(chǎn)婦缺乏喂哺乳兒經(jīng)驗,易致乳汁淤積,未按時排空所致?;颊吒须p乳不等程度的脹痛,并有中等度體溫升高(38.5℃左右)。檢查乳房脹滿,表面微紅(充血),壓痛,但經(jīng)吸出乳汁后癥狀多能消失。但如不及時處理,或乳頭較小,被新生兒用力吮破,滯留乳汁可為化膿性細菌所污染。因此,須將多余乳汁排空,并注意乳頭清潔。

2.化膿性乳腺炎多由于葡萄球菌或鏈球菌通過破裂的乳頭感染所致。如前所述,產(chǎn)后乳汁淤積,如不及時排空,易致感染。細菌侵入乳腺管后,繼續(xù)向?qū)嵸|(zhì)部侵犯,則可形成各種類型的化膿性乳腺炎。

(1)炎癥擴散至表淺淋巴管,導(dǎo)致丹毒樣淋巴管炎?;颊咄话l(fā)高熱,往往伴有寒戰(zhàn),乳房觸痛,局部皮膚出現(xiàn)紅點或紅線,為此型特征。

(2)炎癥局限于乳暈部結(jié)締組織,形成乳暈下膿腫。

(3)感染沿著淋巴管擴散到乳腺間質(zhì)內(nèi),可自表面至基底,橫貫乳房組織。由于結(jié)締組織化膿而形成間質(zhì)部膿腫。此種膿腫可局限于單一乳腺小葉,亦可擴散至大部乳腺。

(4)感染迅速擴散,深達位于乳房基底部與胸大肌之間的乳房后疏松結(jié)締組織,形成乳房后膿腫。

炎癥或膿腫所在部位,均表現(xiàn)紅腫及壓痛。膿腫部按之有波動感,必要時可行試驗穿刺,抽出膿液做細菌學(xué)檢查,并做藥物敏感試驗,以供選擇抗生素時參考。

3.【問題】慢性肺源性心臟病如何進行鑒別診斷?

【解答】臨床上需要與下面的幾個疾病進行鑒別診斷:

1.冠心病本病和冠心病都見于老年患者,且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常和心力衰竭,少數(shù)患者心電圖上I、aVL或胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,類似陳舊性心肌梗死。但肺心病無典型心臟病心肌梗死的臨床表現(xiàn),又如有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸、肺疾患史,心電圖中ST-T改變多不明顯,且類似陳舊性心肌梗死的圖形多發(fā)生于肺心病的急性發(fā)作期和明顯右心衰竭時,隨著病情的好轉(zhuǎn),這些圖形可很快消失。

2.風(fēng)濕性心臟病肺心病患者在三尖瓣區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音,有時可傳到心尖部;有時出現(xiàn)肺動脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音:加上右心肥大、肺動脈高壓等表現(xiàn),易與風(fēng)濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細詢問有關(guān)慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右心室肥大的體征,結(jié)合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現(xiàn),動脈血氧飽和度顯著降低,二氧化碳分壓高于正常等,可資鑒別。

3.原發(fā)性擴張型心肌病、縮窄性心包炎前者心臟增大常呈球形,常伴心力衰竭、房室瓣相對關(guān)閉不全所致雜音。后者有心悸、氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等,均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外,紫紺明顯有胸廓畸形者,還需與各種紫紺型先天性心臟病相鑒別,后者多有特征性雜音,杵狀指較明顯而無肺水腫,鑒別一般無多大困難。

4.其他昏迷狀態(tài)本病有肺性腦病昏迷時尚需與肝性昏迷、尿毒癥昏迷和少數(shù)腦部占位性病變或腦血管意外的昏迷相鑒別。這類昏迷一般都有其原發(fā)疾病的臨床特點,不難鑒別。

中級主管護師:《答疑周刊》2018年第13期

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