病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)生在診療過(guò)程中記錄患者病情、診斷過(guò)程及治療措施的重要文件，對(duì)于確保醫(yī)療質(zhì)量和安全具有重要意義。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)法律法規(guī)的要求，以下是中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)的基本內(nèi)容和要求：
1. 基本信息：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、住址或聯(lián)系方式等。
2. 主訴：即患者就診的主要原因，需要簡(jiǎn)潔明了地描述主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。
3. 現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者此次發(fā)病的全過(guò)程，包括起病情況、發(fā)展變化、伴隨癥狀以及已采取的治療措施和效果。還應(yīng)詢問(wèn)并記錄與本次疾病相關(guān)的既往史和個(gè)人史等信息。
4. 體格檢查：全面而有重點(diǎn)地進(jìn)行體檢，并將發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及重要的陰性體征詳細(xì)記錄下來(lái)。
5. 輔助檢查結(jié)果：如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，需注明檢查日期和具體結(jié)果。
6. 中醫(yī)四診資料：望聞問(wèn)切四診合參，收集患者的舌象、脈象等信息，并根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行分析判斷。
7. 初步診斷或確診：基于上述資料提出可能的疾病名稱或確定性診斷，并說(shuō)明依據(jù)。
8. 治療計(jì)劃：包括藥物治療、針灸推拿等非藥物療法以及生活調(diào)理建議等方面的內(nèi)容，需明確具體方案和預(yù)期目標(biāo)。
9. 隨訪安排：根據(jù)病情需要制定隨訪時(shí)間表，告知患者下次復(fù)診的時(shí)間或條件。
10. 法律責(zé)任說(shuō)明：病歷中應(yīng)注明醫(yī)師簽名、日期，并確保所有記錄真實(shí)準(zhǔn)確，符合法律規(guī)定。

在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，要求字跡清晰可辨認(rèn)，內(nèi)容完整無(wú)遺漏，邏輯結(jié)構(gòu)合理。同時(shí)要尊重患者的隱私權(quán)，不得泄露個(gè)人信息。