主訴應(yīng)記錄患者哪些信息?
主訴是患者就診時最直觀反映其健康問題的部分,主要記錄患者此次就醫(yī)的主要原因和癥狀。在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能中,主訴應(yīng)當(dāng)包含以下幾個方面的信息:
首先,要明確患者的主訴癥狀,即患者自己感受到的最主要不適或疾病表現(xiàn)。例如,“頭痛”、“咳嗽”等。
其次,需要記錄這些癥狀出現(xiàn)的時間,包括起始時間、持續(xù)時間和變化情況。比如,“頭痛已有一個月”,“咳嗽近一周加重”。
再次,描述癥狀的特點,如性質(zhì)(疼痛是刺痛還是鈍痛)、部位(疼痛的具體位置)、強度(輕微、中等或劇烈)以及伴隨的癥狀(是否有惡心、嘔吐等其他不適)。例如,“左側(cè)胸部陣發(fā)性絞痛,伴有心慌、出汗”。
此外,還應(yīng)關(guān)注患者對這些癥狀的自我處理情況及其效果,比如“自行服用止疼藥后疼痛有所緩解”。
最后,簡要說明此次就診的原因,即為什么選擇在此時來醫(yī)院就診??赡苁且驗榘Y狀加重,或者嘗試了家庭療法但沒有明顯改善。
總之,在記錄主訴時,應(yīng)全面、準(zhǔn)確地反映患者當(dāng)前最關(guān)心的健康問題及其特點,為后續(xù)的診斷和治療提供重要依據(jù)。
首先,要明確患者的主訴癥狀,即患者自己感受到的最主要不適或疾病表現(xiàn)。例如,“頭痛”、“咳嗽”等。
其次,需要記錄這些癥狀出現(xiàn)的時間,包括起始時間、持續(xù)時間和變化情況。比如,“頭痛已有一個月”,“咳嗽近一周加重”。
再次,描述癥狀的特點,如性質(zhì)(疼痛是刺痛還是鈍痛)、部位(疼痛的具體位置)、強度(輕微、中等或劇烈)以及伴隨的癥狀(是否有惡心、嘔吐等其他不適)。例如,“左側(cè)胸部陣發(fā)性絞痛,伴有心慌、出汗”。
此外,還應(yīng)關(guān)注患者對這些癥狀的自我處理情況及其效果,比如“自行服用止疼藥后疼痛有所緩解”。
最后,簡要說明此次就診的原因,即為什么選擇在此時來醫(yī)院就診??赡苁且驗榘Y狀加重,或者嘗試了家庭療法但沒有明顯改善。
總之,在記錄主訴時,應(yīng)全面、準(zhǔn)確地反映患者當(dāng)前最關(guān)心的健康問題及其特點,為后續(xù)的診斷和治療提供重要依據(jù)。
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