病歷記錄是醫(yī)療工作的重要組成部分，它不僅是醫(yī)生對患者疾病發(fā)生、發(fā)展過程及診療經(jīng)過的原始記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要保障。病歷記錄的核心內(nèi)容主要包括以下幾個方面：
1. 主訴：指患者就診的主要原因，通常是患者自己描述的癥狀或體征。
2. 現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的起始時間、發(fā)病情況、癥狀的發(fā)展變化過程以及已采取的治療措施和效果等信息。
3. 既往史：包括患者的過去健康狀況、曾經(jīng)患有的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?、手術(shù)史、過敏史等相關(guān)信息。
4. 家族史：記錄直系親屬中有無遺傳性疾病或其他重要疾病的家族背景。
5. 個人史：涵蓋患者的生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）、職業(yè)環(huán)境、婚姻生育情況等可能影響健康的信息。
6. 體格檢查：醫(yī)生通過視診、觸診、叩診和聽診等方式對患者進(jìn)行的全面體檢結(jié)果，包括生命體征測量值及異常發(fā)現(xiàn)。
7. 輔助檢查：指為了進(jìn)一步明確診斷而進(jìn)行的各種實(shí)驗(yàn)室檢測（如血液學(xué)檢查、生化檢查）或影像學(xué)檢查（如X線片、CT掃描）的結(jié)果報告。
8. 初步診斷/診斷意見：基于上述信息，醫(yī)生對患者病情作出的初步判斷和診斷結(jié)論。
9. 治療計(jì)劃：根據(jù)診斷結(jié)果制定的具體治療方案，包括藥物治療、手術(shù)指征評估等。
10. 隨訪記錄：對于需要長期管理或觀察的病例，定期記錄患者的恢復(fù)情況及調(diào)整治療措施的過程。

這些內(nèi)容構(gòu)成了病歷記錄的基本框架，有助于醫(yī)生全面了解患者的情況，并為后續(xù)的診療活動提供依據(jù)。