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張鈺琪 10月29日 19:00-21:00
詳情張鈺琪 9月23日 19:30-21:00
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相關匯總:2021年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試考察的91個臨床常見病
考點精講:高尿酸血癥與痛風
痛風(gout)是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導致的一種晶體性關節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥,特征性急、慢性關節(jié)炎反復發(fā)作,痛風石,間質性腎炎,尿酸性尿路結石等,嚴重者可出腎功能不全。本病以中年人為最多見,40~50歲是發(fā)病的高峰,男性發(fā)病率多于女性。
本病可歸屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇。
臨床表現(xiàn)
痛風患者中95%為男性,初次發(fā)作年齡一般為40歲以后,但近年來有年輕化趨勢;女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。部分有痛風家族史,多有漫長的高尿酸血癥史。按照痛風的自然病程可分為無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。
1.無癥狀期
僅有持續(xù)性或波動性高尿酸血癥而無臨床癥狀。
2.急性關節(jié)炎期
通常是首發(fā)癥狀。多于春秋季節(jié)發(fā)病,典型發(fā)作起病急驟,凌晨關節(jié)疼痛驚醒、進行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣,疼痛于24~48小時達到高峰。指及第一跖趾關節(jié)最易受累,其次依次為踝、足跟、膝、腕、指、肘等關節(jié)。首次發(fā)作多為單關節(jié)炎,偶有雙側同時或先后受累;60%~70%首發(fā)于第一跖趾關節(jié)。局部紅、腫、熱、痛,功能受限,觸痛明顯??砂橛邪l(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適及白細胞升高、血沉增快等全身表現(xiàn)。
痛風石(tophi)是痛風的特征性臨床表現(xiàn),常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關節(jié),常為多關節(jié)受累,且多見于關節(jié)遠端,表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性。
4.腎臟病變
(1)痛風性腎病是由尿酸鹽結晶沉積于腎組織引起的慢性間質性炎癥。早期可出現(xiàn)間歇性蛋白尿,隨著病程進展,出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,夜尿增多、等滲尿,晚期可出現(xiàn)高血壓、氮質血癥等腎功能不全表現(xiàn);大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管,造成廣泛嚴重的尿路阻塞,表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭,尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞。
(2)尿酸性尿路結石較小者呈沙礫狀隨尿排出,可無感覺。較大者梗阻尿路,引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。純尿酸結石,X線常不顯影,少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結石陰影。
實驗室檢查及其他檢查
1.血尿酸測定
血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dL)為高尿酸血癥。
2.尿尿酸測定
低嘌呤飲食5天后,24小時尿尿酸>3.6mmol(600mg),為尿酸生成過多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L,為尿酸排泄減少。
3.滑囊液檢查
行關節(jié)穿刺抽取滑液或痛風石中,發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶。本項檢查具有確診意義,為痛風診斷的“金標準”。
4.X線檢查
急性期可見軟組織腫脹;慢性期可見關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面不規(guī)則、痛風石沉積,典型者骨質呈類圓形穿鑿樣或蟲噬樣缺損、邊緣呈尖銳的增生鈣化,為尿酸鹽侵蝕骨質所致。嚴重者出現(xiàn)脫位、骨折。
5.超聲檢查
X線檢查對尿酸性結石不能顯影,但超聲檢查對尿酸性結石及混合性結石均能顯影。
診斷標淮
1.男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dL)、絕經(jīng)前女性>350μmol/L(5.8mg/dL)可診斷為高尿酸血癥。
2.中老年男性如出現(xiàn)特征性關節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結石或腎絞痛發(fā)作,伴有高尿酸血癥應考慮痛風。關節(jié)液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關節(jié)炎期診斷有困難者,秋水仙堿試驗性治療有診斷意義。
西醫(yī)治療
(一)—般治療
1.控制飲食
應避免高嘌呤食物。嚴格戒飲各種酒,每日飲水應在2000mL以上。
2.避免誘因
避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張,穿鞋要舒適,防止關節(jié)損傷,慎用影響尿酸排泄的藥物等。
3.防治伴發(fā)疾病
同時治療伴發(fā)的血脂異常、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。
(二)急性期治療
急性發(fā)作時應臥床休息,抬高患肢,避免關節(jié)負重,并立即給予抗炎藥物治療。
1.秋水仙堿
此為治療痛風急性發(fā)作的特效藥,可抑制炎性細胞趨化,對制止炎癥、止痛有特效。
2.非甾體抗炎藥(NSA1D)
包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松等。
3.糖皮質激素
主要用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。
(三)發(fā)作間歇期和慢性期治療
應從小劑量開始,逐漸加至治療量,起效后改為維持量。
1.促進尿酸排泄藥
常用的藥物有丙磺舒、磺吡酮及苯溴馬隆等。
2.抑制尿酸合成藥
主要有別嘌醇。
3.其他治療
關節(jié)活動障礙者,可進行理療或體療。
(四)腎臟病變的治療
在積極控制血尿酸水平的基礎上,堿化尿液,多飲多尿。對于痛風性腎病,在使用利尿劑時,應避免運用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑如速尿、利尿酸等,可選擇螺內酯(安體舒通)等?;蜻x用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,既利尿又可堿化尿液。降壓可用血管緊張素轉化酶抑制劑,避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。
中醫(yī)辨證論治
1.風寒濕阻證
證候:肢體關節(jié)疼痛,屈伸不利,或呈游走性疼痛,或疼痛劇烈,痛處不移,或肢體關節(jié)重著,腫脹疼痛,肌膚麻木,陰雨天加重,舌苔薄白,脈弦緊或濡緩。
治法:祛風散寒,除濕通絡。
方藥:蠲痹湯加減。
2.風濕熱郁證
證候:關節(jié)紅腫熱痛,痛不可觸,遇熱痛甚,得冷則舒,病勢較急,兼發(fā)熱,口渴,心煩,汗出不解,舌質紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù)。
治法:清熱除濕,祛風通絡。
方藥:白虎加桂枝湯加減。
3.痰瘀痹阻證
證候:關節(jié)腫痛,反復發(fā)作,時輕時重,甚至關節(jié)腫大,僵直畸形,屈伸不利,或皮下結節(jié),破潰流濁,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,苔白膩或厚膩,脈細澀。
治法:化痰祛瘀,通絡止痛。
方藥:桃紅飲加減。
4.肝腎虧虛證
證候:關節(jié)腫痛,反復發(fā)作,纏綿不愈,或關節(jié)呈游走性疼痛,或酸楚重著,麻木不仁,甚則僵直畸形,屈伸不利,腰膝酸痛,神疲乏力,舌質淡,苔白,脈細或細弱。
治法:補益肝腎,祛風通絡。
方藥:獨活寄生湯加減。
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