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急性腎小球腎炎

西醫(yī)發(fā)病機理

病因

最常見的是A組乙型溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，細菌型隨感染部位而不同：咽部感染多為12型；皮膚感染多為49型。葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等其他細菌也可致病。

發(fā)病機制

細菌感染多數(shù)通過抗原-抗體免疫反應引起腎小球毛細血管炎癥病變。

病理

APSGN典型的病理表現(xiàn)是彌漫性、滲出性和增生性腎小球炎癥。

中醫(yī)病因病機

感受風寒，或風熱客于肺衛(wèi)，阻于肌表，導致肺氣失宣，肅降無權，水液不能下達，以致風遏水阻，風水相搏，流溢肌膚而發(fā)為水腫，稱之為“風水”。

瘡毒癤腫侵襲皮膚，邪毒濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào)，脾失健運，水無所主，流溢肌膚，發(fā)為水腫。又濕熱下注，灼傷膀胱血絡而產(chǎn)生尿血。

在疾病發(fā)展過程中，若水濕泛濫、熱毒熾盛，正氣受損，正不勝邪，可出現(xiàn)一系列危重變證：

（1）邪陷心肝

（2）水凌心肺

（3）水毒內(nèi)閉

臨床表現(xiàn)

前驅(qū)感染 發(fā)病前1——3周有上呼吸道或皮膚等前驅(qū)感染。

典型表現(xiàn) 起病時可有低熱、疲倦乏力、食欲不振等，腎炎癥狀主要表現(xiàn)為水腫、血尿和高血壓。

（1）浮腫、少尿 浮腫為早期最常見的癥狀，自顏面眼瞼開始，1——2日漸及全身，呈非凹陷性。

（2）血尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿，約30%——50%的病例有肉眼血尿。

（3）高血壓 病程早期約30%——70%的患兒有高血壓。

嚴重表現(xiàn)

（1）嚴重的循環(huán)充血 由于水鈉潴留，血容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。表現(xiàn)為呼吸急促、肺部聞及濕啰音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶及頻咳，兩肺滿布濕啰音，甚至出現(xiàn)心界擴大、肝大及壓痛，水腫加劇。

（2）高血壓腦病 由于血壓驟升，腦血管痙攣，導致腦組織缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。常見于病程早期，血壓在150——160/100——110mmHg以上，并有劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力障礙、驚厥、昏迷等臨床表現(xiàn)。

（3）急性腎功能衰竭 病初由于尿量減少可表現(xiàn)暫時血尿素氮增高，不同程度的高鉀血癥及代謝性酸中毒，一般持續(xù)3——5日或1周以上，隨尿量增加而好轉(zhuǎn)。少數(shù)嚴重病例可持續(xù)數(shù)周不恢復，預后較差。

非典型表現(xiàn)

診斷要點與鑒別診斷

診斷要點

根據(jù)急性起病，1——3周前有鏈球菌感染史（上呼吸道或皮膚感染），典型表現(xiàn)為浮腫，高血壓和血尿，不同程度蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高，總補體及C3暫時性下降，可臨床診斷為急性腎炎。

西醫(yī)治療原則

1.防治感染

有鏈球菌感染灶者應用青霉素10——14天，以徹底清除體內(nèi)病灶中殘余細菌，減輕抗原抗體反應。

2.利尿

水腫、尿少、高血壓時可口服氫氯噻嗪，每日1——2mg/kg，分2次口服；明顯循環(huán)充血患者可用呋塞米，每次1mg/kg靜脈注射，每日1——2次。

3.降壓

凡經(jīng)休息、限水、限鹽、利尿而血壓仍高者，或血壓迅速升高至140/90mmHg，且有明顯自覺癥狀時，應給予降壓。

嚴重病例的西醫(yī)處理原則

1.嚴重循環(huán)充血 嚴格臥床休息，限制水鈉攝入量，使用強利尿劑（如呋塞米或利尿酸靜脈注射）。

2.高血壓腦病 選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉，對伴肺水腫者尤宜，起效快，但維持時間短，停用后5分鐘作用消失，須維持靜滴。

3.急性腎功能不全 是急性腎炎的主要死亡原因。治療原則是保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴格控制24小時入液量，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，促進腎功能的恢復。

中醫(yī)辨證論治

（一）急性期

1.常證

風水相搏

證候：水腫自眼瞼開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷隨手而起，尿少色赤，微惡風寒或伴發(fā)熱，咽紅咽痛，骨節(jié)酸痛，鼻塞咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃，脈浮。

治法：疏風宣肺，利水消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減。

濕熱內(nèi)侵

證候：浮腫或輕或重，小便黃赤而少，甚者尿血，煩熱口渴，頭身困重，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，涼血止血。

方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減。

2.變證

邪陷心肝

證候：肢體面部浮腫，頭痛眩暈，煩躁不安，視物模糊，口苦，惡心嘔吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈弦數(shù)。

治法：平肝瀉火，清心利水。

方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。

水凌心肺

證候：全身明顯浮腫，頻咳氣急，胸悶心悸，不能平臥，煩躁不寧，面色蒼白，甚則唇指青紫，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈沉細無力。

治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。

方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減。

水毒內(nèi)閉

證候：全身浮腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，嗜睡，甚則昏迷，舌質(zhì)淡胖，苔垢膩，脈象滑數(shù)或沉細數(shù)。

治法：通腑泄?jié)幔舛纠颉?/p>

方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。

（二）恢復期

陰虛邪戀

證候：乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復咽紅，舌紅苔少，脈細數(shù)。

治法：滋陰補腎，兼清余熱。

方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。

氣虛邪戀

證候：身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅，苔白，脈緩弱。

治法：健脾益氣，兼化濕濁。

方藥：參苓白術散加減。

經(jīng)典習題解析

患兒，11歲，浮腫6d。癥見眼瞼浮腫，小便短赤，下肢瘡毒。查體：血壓正常，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。實驗室檢查：鏡下血尿，血清補體C3明顯下降。診斷為急性腎炎，其證型是

A.風水相搏

B.濕熱內(nèi)侵

C.變證水氣上凌心肺

D.變證邪陷厥陰

E.變證水毒內(nèi)閉

『正確答案』B

『答案解析』根據(jù)癥狀“浮腫，瘡毒，苔黃，脈滑數(shù)”，可以判斷是濕熱內(nèi)侵證。

患兒，女，10歲。西醫(yī)確診為急性腎小球腎炎。癥見眼瞼先腫，繼而四肢，皮膚光亮，指壓不顯，小便短黃，鏡下血尿，體溫38℃，兼有咳嗽，苔薄白，脈浮。其證型是

A.水凌心肺

B.邪陷心肝

C.風水相搏

D.濕熱內(nèi)侵

E.肺脾氣虛

『正確答案』C

『答案解析』根據(jù)癥狀“眼瞼先腫，發(fā)熱，咳嗽，苔薄白，脈浮”，可以判斷是風水相搏證。

患兒，男，8歲。西醫(yī)確診為急性腎小球腎炎，病程第10日，癥見全身浮腫，尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，苔膩，脈滑數(shù)。其證型是

A.風水相搏

B.濕熱內(nèi)侵

C.水凌心肺

D.水毒內(nèi)閉

E.邪陷心肝

『正確答案』D

『答案解析』根據(jù)癥狀“全身浮腫，尿閉，”可以判斷是水毒內(nèi)閉證。

腎病綜合征

主要臨床特點和分型

腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球濾過膜通透性增高，導致大量血漿蛋白自尿中丟失的臨床綜合征，具有以下四大特點：大量蛋白尿，低蛋白血癥，高膽固醇血癥（高脂血癥）和不同程度的水腫。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型：90%以上患兒屬原發(fā)性；繼發(fā)性患者多見于過敏性紫癜、乙型肝炎病毒相關腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾??；先天性患者在我國較少見。

診斷與鑒別診斷

1.診斷要點 大量蛋白尿（尿蛋白+++——++++，1周內(nèi)3次測定24小時尿蛋白定量≥50mg/kg）；血漿白蛋白低于30g/L；血漿膽固醇高于5.7mmol/L；不同程度的水腫。以上四項中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。

2.鑒別診斷 臨床可分為兩型，符合上述標準診斷為單純性腎病；在符合單純性腎病基礎上凡具有以下四項之一或多項者屬于腎炎性腎病：

①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查紅細胞≥10個/HP，并證實為腎小球源性血尿者。

②反復或持續(xù)高血壓（學齡兒童≥130/90mmHg，學齡前兒童≥120/80mmHg）并除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致。

③腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致。

④持續(xù)低補體血癥。

常見并發(fā)癥

1.感染

2.電解質(zhì)紊亂和低血容量

3.血栓形成

4.腎小管功能障礙

5.急性腎衰竭

6.腎上腺危象

7.生長遲緩

腎上腺皮質(zhì)激素治療方案

腎上腺皮質(zhì)激素治療目前為腎病綜合征治療首選藥。

中醫(yī)辨證論治

（一）本證

肺脾氣虛

證候：全身浮腫，面目為著，尿量減少，面白身重，氣短乏力，納呆便溏，自汗出，易感冒，或有上氣喘息，咳嗽，舌淡胖，脈虛弱。

治法：益氣健脾，宣肺利水。

方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。

脾腎陽虛

證候：全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，面白無華，畏寒肢冷，神疲蜷臥，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，納少便溏，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。

治法：溫腎健脾，化氣行水。

方藥：偏腎陽虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯加減；偏脾陽虛，實脾飲加減。

肝腎陰虛

證候：浮腫或重或輕，頭痛頭暈，心煩躁擾，口干咽燥，手足心熱或有面色潮紅，目睛干澀或視物不清，痤瘡，失眠多汗，舌紅苔少，脈弦細數(shù)。

治法：滋陰補腎，平肝潛陽。

方藥：知柏地黃丸加減。

氣陰兩虛

證候：面色無華，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮腫，頭暈耳鳴，口干咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，手足心熱，舌質(zhì)稍紅，舌苔少，脈細弱。

治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。

方藥：六味地黃丸加黃芪。

（二）標證

外感風邪

證候：發(fā)熱，惡風，無汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳氣急，或咽痛乳蛾腫痛，舌苔薄，脈浮。

治法：外感風寒，辛溫宣肺祛風；外感風熱，辛涼宣肺祛風。

方藥：外感風寒，麻黃湯加減。

外感風熱，銀翹散加減。

水濕

證候：全身浮腫，腫甚者皮膚光亮，可伴見腹脹水臌，水聚腸間，轆轆有聲，或見胸悶氣短，心下痞滿，甚有喘咳，小便短少，脈沉。

治法：一般從主證治法。伴水臌、懸飲者可短期采用補氣健脾、逐水消腫法。

方藥：防己黃芪湯合己椒藶黃丸加減。

濕熱

證候：皮膚膿皰瘡、癤腫、瘡瘍、丹毒等，或口黏口苦、口干不欲飲、脘悶納差等，或小便頻數(shù)不爽、量少、有灼熱或刺痛感、色黃赤渾濁、小腹墜脹不適，或有腰痛、惡寒發(fā)熱、口苦便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：上焦?jié)駸?，清熱解毒；中焦?jié)駸?，清熱解毒，化濁利濕；下焦?jié)駸?，清熱利濕?/p>

方藥：上焦?jié)駸?，五味消毒飲加減。中焦?jié)駸幔事断镜ぜ訙p。下焦?jié)駸幔苏⒓訙p。

血瘀

證候：面色紫暗或晦暗，眼瞼下青暗，皮膚不澤或肌膚甲錯，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下癥瘕積聚，唇舌紫暗，舌有瘀點或瘀斑，苔少，脈弦澀等。

治法：活血化瘀。

方藥：桃紅四物湯加減。

濕濁

證候：納呆，惡心嘔吐，身重困倦或精神萎靡，水腫加重，舌苔厚膩，血尿素氮、肌酐增高。

治法：利濕降濁。

方藥：溫膽湯加減。

經(jīng)典習題解析

患兒，4歲。反復浮腫5個月，面色萎黃，神疲乏力，肢體浮腫，晚間腹脹，納少便溏。查體：全身浮腫呈凹陷性，舌淡苔白滑，脈沉緩。實驗室檢查：尿蛋白明顯增高，血漿蛋白降低，血清膽固醇5.97mmol/L。診斷為腎病綜合征，其證型是

A.風水相搏　　B.濕熱內(nèi)侵

C.脾虛濕困　　D.肝腎陰虛

E.脾腎陽虛

『正確答案』C

『答案解析』患者為腎病綜合征，根據(jù)腹脹便溏、苔白滑判斷為脾虛濕困，大綱已無這個證型，了解此題解題思路即可。

A.大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高膽固醇血癥，明顯浮腫

B.血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害

C.血尿，低白蛋白血癥

D.高血壓，大量蛋白尿

E.高血壓，低白蛋白血癥

1.急性腎炎的臨床特征是

『正確答案』B

『答案解析』急性腎炎的臨床特征是血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害。

2.腎病綜合征的臨床特征是

『正確答案』A

『答案解析』腎病綜合征的臨床特征是三高一低。

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