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【姜逸】中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)考點-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師精選課

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關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的“中西醫(yī)集合內(nèi)科學(xué)”考點,相信大家都想了解,為幫助大家備考,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)專業(yè)師資“姜逸”老師帶大家一起學(xué)習(xí)!內(nèi)容如下:

心力衰竭、急性左心衰

心力衰竭

基本病因和誘因

(一)基本病因

1.原發(fā)性心肌損害

(1)缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因之一。

(2)心肌炎心肌病:以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最常見。

(3)心肌代謝障礙性疾?。阂?a href="http://m.348239.com/jibing/tangniaobing/" target="_blank" title="糖尿病" class="hotLink">糖尿病心肌病最為常見醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

2.心臟負(fù)荷過重

(1)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重:見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

(2)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重:見于以下兩種情況:①心臟瓣膜關(guān)閉不全,血液反流,如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等;②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。

(二)誘因

有基礎(chǔ)心臟病的患者,其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)。常見誘發(fā)心力衰竭的原因有:

①感染:

呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見,常因其發(fā)病隱襲而易漏診。

心律失常

③過度勞累與情緒激動。

臨床分型

1.根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急:分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2.根據(jù)心力衰竭的主要部位:分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

3.根據(jù)心室舒縮功能障礙不同:分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

4.根據(jù)心排血量的量:醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。

心力衰竭分期及心功能分級

NYHA分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)這一分級方案于1928年由美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)提出。

Ⅰ級:患者患有心臟病,但日?;顒恿坎皇芟拗?,一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述癥狀。

Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動后加重。

急性心力衰竭

急性心力衰竭(AHF)指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)或心室負(fù)荷急性加重而導(dǎo)致心排量顯著、急劇降低,體循環(huán)、肺循環(huán)壓力突然增高,導(dǎo)致組織灌注不足和/或急性體、肺循環(huán)淤血的臨床綜合征。

臨床上以急性左心衰竭最為常見,急性右心衰竭則較少見。

急性左心衰竭引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。

急性右心衰竭即急性肺源性心臟病,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)引起以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

本病屬中醫(yī)學(xué)“喘脫”、“心水”、“水腫”、“亡陽”、“厥脫”等范疇。

3.心源性休克

(1)持續(xù)低血壓:收縮壓降至90mmHg以下,或高血壓患者收縮壓降低60mmHg,且持續(xù)30分鐘以上。

(2)組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和紫紺,出現(xiàn)紫色條紋。②心動過速(HR>110次/分)。③尿量顯著減少(<20ml/h),甚至無尿。④意識障礙,常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng);收縮壓<70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

(3)血流動力學(xué)障礙:PCWP≥18mmHg,心臟排血指數(shù)(CI)≤36.7ml/s·m2(≤2.2L/min·m2)。

(4)低氧血癥和代謝性酸中毒

診斷

急性心衰診斷

1.急性左心衰竭:常見臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難,系由肺淤血所致,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP(腦利鈉肽)作為心衰的生物標(biāo)志物,對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定價值,對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。

2.急性右心衰竭:醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等,結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查,可做出診斷。

急性左心衰分級

急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

分級方法有以下幾種,Killip法適用于基礎(chǔ)病因為AMI(急性心梗)的患者;Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合;臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

記憶:有急性心梗的就要快(K)搶救,為Killip。

1.Killip法 ①Ⅰ級:無心衰;②Ⅱ級:有心衰,兩肺中下部有濕啰音,占肺野下1/2,可聞及奔馬律,X線胸片有肺淤血;③Ⅲ級:嚴(yán)重心衰,有肺水腫,細(xì)濕啰音遍布兩肺(超過肺野下1/2);④IV級:心源性休克,低血壓(收縮壓90mmHg),紫紺,出汗,少尿。

2.Forrester法 可用于心肌梗死或其他原因所致的急性心衰,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)其分級依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài),故適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

急性心衰診斷和評估要點(中華醫(yī)學(xué)會心血管分會:急性心力衰竭診斷和治療指南,2010)

1.應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢查做出急性心衰的診斷。

2.常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難,系由肺淤血所致,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克

3.BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng),對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值,對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。

4.急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。

5.急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺梗死醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等,結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查,可以做出診斷。

西醫(yī)治療

(一)治療原則和治療目標(biāo)

1.治療原則:降低左房壓和(或)左室充盈壓;增加左室心搏量;減少循環(huán)血量;減少肺泡內(nèi)液體滲入,保證氣體交換。

2.治療目標(biāo)

(1)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因:控制高血壓、控制感染;積極治療各種影響血流動力學(xué)的心律失常;改善心肌缺血;有效控制血糖水平,并防止低血糖;糾正嚴(yán)重貧血。

(2)緩解各種嚴(yán)重癥狀:低氧血癥和呼吸困難(不同方式吸氧);胸痛和焦慮(嗎啡);呼吸道痙攣醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)(支氣管解痙藥物);淤血癥狀(利尿劑)。

(3)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài):維持收縮壓90mmHg,糾正和防止低血壓,選擇血管擴張藥物控制血壓過高。

(4)糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。

(5)保護重要臟器如肺、腎、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)肝和大腦,防止功能損害。

(6)降低死亡危險,改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

(二)急性左心衰竭的一般處理

1.體位 靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負(fù)荷。

2.四肢交換加壓 以降低前負(fù)荷,減輕肺淤血和肺水腫。

3.吸氧 應(yīng)盡早采用,低氧流量(1——2L/min)開始。

4.做好救治的準(zhǔn)備工作 至少開放2根靜脈通道,并保持通暢。

5.飲食 進易消化食物,少量多餐。

6.出入量管理 肺淤血醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。

(三)急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:主要應(yīng)用嗎啡。2.5——5.0mg靜脈緩慢注射,亦可皮下或肌內(nèi)注射。

2.支氣管解痙劑:一般應(yīng)用氨茶堿靜脈推注。

3.利尿劑:作用于腎小管亨利襻的利尿劑(如呋塞米、托拉塞米、布美他尼)靜脈應(yīng)用應(yīng)列為首選醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

4.血管擴張藥物:主要有硝酸酯類、硝普鈉、酚妥拉明,但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。

5.正性肌力藥物:①洋地黃類;②多巴胺;③多巴酚丁胺。

(四)急性心衰處理要點(中華醫(yī)學(xué)會心血管分會:急性心力衰竭診斷和治療指南,2010)

1.確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng),繼以進一步治療。

2.初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,靜脈給予嗎啡、襻利尿劑(如呋塞米)、毛花苷C、氨茶堿(或二羥丙茶堿)等。

3.初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進一步治療醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng),可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和收縮血管藥。

4.病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進行治療,并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)。

5.BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療,其水平在治療后仍高居不下者,提示預(yù)后差,需進一步加強治療;治療后其水平降低且降幅>30%,提示治療有效,預(yù)后較好。

6.要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

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