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2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師 《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材變化

2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試《中醫(yī)經(jīng)典》教材公布了,經(jīng)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)專業(yè)人員校對(duì),發(fā)現(xiàn)如下變化內(nèi)容:

免費(fèi)下載:2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師 《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》變化匯總

第十五部分 中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

總體變化

2022年:纖維支氣管鏡

2023年:支氣管鏡

第一單元

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

(一)急性加重期4.控制心律失常(2023年變化

2022年:避免使用β受體拮抗劑

2023年:慎用β受體拮抗劑

細(xì)目三 支氣管哮喘

2023年變化

2022年:支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

2023年:支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥性疾病。

要點(diǎn)四 輔助檢查(一)痰液檢查2023年刪除

2022年:痰液涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。患者若無(wú)痰咳出時(shí)可通過(guò)“痰誘導(dǎo)技術(shù)”獲取標(biāo)本(即用清水漱口后,霧化吸人3%5%的滲鹽水,可在鹽水內(nèi)加一些有利于痰排出的藥物。15~20分鐘后,可有痰液排出)。

2023年:痰液涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療 (一)常用藥物

1.激素2)口服給藥2023年刪除

2022年:大劑量吸入激素聯(lián)合治療

2023年:大劑量激素聯(lián)合治療

細(xì)目四 支氣管擴(kuò)張癥

2023年變化

2022年:支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁

2023年:支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥破壞支氣管管壁

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、病理

1.病因2023年增加

2023年:依據(jù)病因分為先天性與繼發(fā)性兩類。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

2.排痰引流,保持支氣管通暢③2023年刪除

2023年刪除“支氣管舒張劑”

細(xì)目五 呼吸衰竭

要點(diǎn)六 診斷2023年刪除

2022年:此外,肺功能檢測(cè)有助于診斷,但現(xiàn)在往往不易執(zhí)行;胸部影像學(xué)檢查(胸部CT、普通X線胸片等)有助于呼吸衰竭原因的分析。

2023年:此外,肺功能檢測(cè)有助于診斷,胸部影像學(xué)檢查(胸部CT、普通X線胸片等)有助于呼吸衰竭原因的分析。

細(xì)目七 肺炎

要點(diǎn)七 鑒別診斷 4.肺癌2023年變化

2022年:X線體層

2023年:X射線體層攝影

要點(diǎn)八 西醫(yī)治療(二)病因治療2023年變化

2022年:盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。

2023年:盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的關(guān)鍵治療措施。

細(xì)目八 肺結(jié)核

要點(diǎn)九 西醫(yī)治療(二)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用2023年變化

2022年:在一般情況下不用糖皮質(zhì)激素治療,因其并無(wú)制菌作用

2023年:糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療,因其并無(wú)制菌作用,

細(xì)目九 原發(fā)性支氣管肺癌

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀2023年變化

2022年:可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛

2023年:可產(chǎn)生局部鈍痛

要點(diǎn)六 鑒別診斷2.肺炎2023年增加

2022年:肺癌阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。

2023年:肺癌并發(fā)阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

5.分子靶向治療2023年變化

2022年:21世紀(jì)治療惡性腫瘤的熱點(diǎn)和方向。治療肺癌如吉非替尼(易瑞沙,Iressa)、厄勒替尼(Tarceva)、貝伐珠單抗(Avastin)等藥物。

2023年:可以選擇性地從分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為,達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至使腫瘤消退的目的,主要用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌的治療,常用藥物有吉非替尼(易瑞沙,Iressa)、厄勒替尼(Tarceva)、貝伐珠單抗(Avastin)等。

第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 急性心力衰竭

要點(diǎn)二 臨床表現(xiàn)

(三)早期表現(xiàn)(2023年變化

2022年:繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭拾高頭部等

2023年:繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、平臥位時(shí)需用枕頭拾高頭部等

要點(diǎn)三 診斷(一)

急性心衰診斷1.急性左心衰竭2023年變化

2022年:常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難,系由肺淤血所致,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。

2023年:常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是呼吸困難,系由肺淤血所致,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性體克。

要點(diǎn)四 西醫(yī)治療

(一)治療原則和治療目標(biāo)2.治療目標(biāo)

2)緩解各種嚴(yán)重癥狀:2023年刪減

2022年:低氧血癥和呼吸困難(不同方式吸氧);胸痛和焦慮(嗎啡);呼吸道痙攣(支氣管解痙藥物);淤血癥狀(利尿劑)

2023年:低氧血癥和呼吸困難;胸痛和焦慮;呼吸道痙孿;淤血癥狀。

3)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài):2023年增加

2022年:維持收縮壓在90mmHg

2023年:維持收縮壓在90mmHg水平

細(xì)目二 慢性心力衰竭

要點(diǎn)五 輔助檢查(三)超聲心動(dòng)圖(2023年變化

2022年:1.了解心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變

2023年:1.評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變

要點(diǎn)七鑒別診斷

(一)左心衰竭鑒別診斷

1.呼吸困難(3)其他(2023年變化

2022年:D-D二聚體

2023年:D-二聚體

細(xì)目三 心律失常概述

要點(diǎn)二  心律失常的發(fā)病機(jī)制2023年變化

2022年:心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制,主要包括激動(dòng)形成異常、激動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有之。1.異常激動(dòng)形成2.激動(dòng)傳導(dǎo)異常

2023年:心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制,主要包括電沖動(dòng)形成異常、電沖動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有之。1.異常電沖動(dòng)形成…2.電沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常

細(xì)目四 快速性心律失常

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)2023年變化

2022年:3.心房纖顫

2023年:3.心房顫動(dòng)

細(xì)目五 緩慢性心律失常

要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理

(一)病因1.竇性心動(dòng)過(guò)緩2023年變化

2022年:①生理狀況:…②病理狀況

2023年:①生理因素…②病理因素

搜狗截圖22年12月27日0930_2

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制、病理

(三)病理改變(2023年增加

2023年:5.主動(dòng)脈夾層 血壓持續(xù)升高可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成,血壓急驟變化可發(fā)生破裂,是臨床急危癥預(yù)后兇險(xiǎn)。

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

(四)并發(fā)癥(2023年變化

2022年:4.其他心力衰竭,參閱第二單元細(xì)目二“慢性心力衰竭”;慢性腎衰竭,參閱第四單元細(xì)目六“慢性腎衰竭”。

2023年:4.心血管病長(zhǎng)期持續(xù)血壓升高可導(dǎo)致高血壓心臟病,疾病晚期常并發(fā)心力衰竭;高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,可導(dǎo)致冠心病,表現(xiàn)為心絞痛及心肌梗死;持續(xù)高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,發(fā)生破裂時(shí)表現(xiàn)為急性胸痛,是臨床急危重癥。

5.腎功能不全長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎功能不全即高血壓腎病,晚期可出現(xiàn)尿毒癥。

要點(diǎn)六 鑒別診斷

(三)其他(2023年變化)

2022年:2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

2023年:2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

細(xì)目八 心絞痛

要點(diǎn)五 診斷

(一)診斷要點(diǎn)(2023年變化

2022年:2.發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變;硝酸甘油的療效。

2023年:2.發(fā)作時(shí)典型的心電圖改變;硝酸甘油有明顯的緩解療效。

(二)心絞痛分型(2023年新增

2023年:1.穩(wěn)定型心絞痛(勞力性穩(wěn)定型心絞痛)

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

(—)穩(wěn)定型心絞痛的治療

4.調(diào)脂治療(2023年變化

2022年:對(duì)于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征),治療目標(biāo)為LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的

2023年:對(duì)于極高?;颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征),治療目標(biāo)為LDL-C<1.80mmol/L(70mg/dl)也是合理的

細(xì)目九 心肌梗死

概念2023年刪除

2022年:按全球統(tǒng)一定義

要點(diǎn)七 鑒別診斷

(四)抗栓治療

2.抗凝治療2023年新增

2023年:(2)低分子量肝素:是目前主要的抗凝藥物。

(五)抗心肌缺血

6.他汀類藥物2023年新增

2023年:極高危患者應(yīng)控制在1.80mmolL(70mg/dl)以下。

(七)并發(fā)癥及處理

2.心源性休克

1.擴(kuò)容2023年變化

2022年擴(kuò)容治療是關(guān)鍵

2023年擴(kuò)容是關(guān)鍵性的治療措施

細(xì)目十 心臟瓣膜病

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

(一)臨床表現(xiàn)

(2)體征2023年刪除

2022年格雷厄姆·撕蒂爾

要點(diǎn)四輔助檢查

(三)超聲心電圖

1.二尖瓣狹窄2023年刪除

2022年測(cè)繪二尖瓣口面積

細(xì)目十一  感染性心內(nèi)膜炎

(2023年變化)

2022年:臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞現(xiàn)象和血培養(yǎng)陽(yáng)性等。

2023年:臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞和血培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性等。

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

(一)臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱(2023年變化)

2022年:可有“弛張性”中等度發(fā)熱,一般<39℃,午后和晚上高。

2023年:呈弛張熱,一般為中等度發(fā)熱,多數(shù)情況下,<39℃,體溫多于午后開(kāi)始升高。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

(二)治療措施

1.擴(kuò)張型心肌病

(3)藥物治療

2)栓塞的預(yù)防(2023年變化)

2022年:對(duì)于有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有禁忌證的患者口服阿司匹林75~100mg/d,預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療,口服華法林,調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)保持在2.0~2.5。

2023年:對(duì)于有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有禁忌證的患者口服腸溶阿司匹林75~100mg/d,預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療,口服華法林,調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)保持在2.0~2.5,或口服利伐沙班、達(dá)比加群酯等新型抗凝藥。

(4)非藥物治療

1)猝死的預(yù)防(2023年變化)

2022年:室性心律失常和猝死是常見(jiàn)癥狀

2023年:室性心律失常和猝死是危急狀態(tài),可導(dǎo)致患者死亡

2.肥厚型心肌病

(2)藥物療法

2)無(wú)癥狀HCM患者治療(2023年變化)

2022年:建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾等25~50mg/d。地爾硫?30~90mg/d,維拉帕米240~480mg/d,緩釋片更好。

2023年:建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,小到中等劑量。美托洛爾等25~50mg/d。地爾硫?30~90mg/d,維拉帕米240~480mg/d,優(yōu)先選擇緩釋片。

細(xì)目十三 病毒性心肌炎

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

6.并發(fā)癥的治療

(1)心律失常(2023年變化)

2022年:①如期前收縮頻繁或快速性心律失常,可選用抗心律失常藥物治療,

④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起暈厥或低血壓者,則需要電起搏,安放臨時(shí)人工心臟起搏器幫助患者渡過(guò)急性期。

2023年:①如期前收縮頻繁或有其他快速性心律失常,可選用抗心律失常藥物治療,

④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致暈厥或低血壓者,則需要安放臨時(shí)人工心臟起搏器幫助患者渡過(guò)急性期。

第三單元 消化系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 慢性胃炎

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療(2023年變化)

2022年:2.不良癥狀的治療

2023年:2.對(duì)癥治療

細(xì)目二 消化性潰瘍

要點(diǎn)五 診斷(2023年增加)

2022年:1.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛,應(yīng)用制酸藥物可緩解。

2023年:1.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛,應(yīng)用制酸藥物可緩解,是診斷的重要線索

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

1.一般治療(2023年變化)

2022年:避免服用對(duì)胃腸黏膜有損害藥物。

2023年:慎用或禁用對(duì)胃腸黏膜有損害藥物。

2.根除幽門螺桿菌(2023年變化)

2022年:多主張聯(lián)合用藥,目前推薦方案有三聯(lián)療法(表15-3-2-1)或四聯(lián)療法(四聯(lián)療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用,再加上任意兩種抗生素)。

搜狗截圖22年12月26日2235_1

細(xì)目三 上消化道出血

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因

1.上消化道疾病(2023年變化)

2022年:②胃十二指腸疾?。合詽?、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、其他腫瘤、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等,其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。

2023年:②胃十二指腸疾?。合詽?、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管病變、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等,其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。

細(xì)目六 原發(fā)性肝癌

要點(diǎn)四 輔助檢查

5.肝動(dòng)脈造影(2023年變化)

2022年:常用診斷小肝癌,有一定創(chuàng)傷性,不列為首選。

2023年:常用于診斷小肝癌,有一定的創(chuàng)傷性,不作為首選的診斷性檢查。

細(xì)目七 肝硬化

要點(diǎn)四 輔助檢查(2023年變化)

2022年:1.血常規(guī)

2023年:1.血液一般檢查

3.肝功能檢查(2023年變化)

2022年:肝功能很復(fù)雜,臨床試驗(yàn)方法雖多,但常用的每種試驗(yàn),只能反映肝功能的某一個(gè)側(cè)面,故應(yīng)進(jìn)行多個(gè)側(cè)面試驗(yàn)并結(jié)合臨床綜合分析判斷

2023年:肝功能很復(fù)雜,臨床檢測(cè)指標(biāo)雖多,但常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),只能反映肝功能的某一個(gè)側(cè)面,故應(yīng)進(jìn)行多個(gè)側(cè)面的檢測(cè)并結(jié)合臨床綜合分析判斷

要點(diǎn)五 診斷

2.次要指征(2023年變化)

2022年:②體征:肝病面容,可見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。以上化驗(yàn)及體征所列,不必悉備。

2023年:②體征:肝病面容,可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。

細(xì)目二 慢性腎小球腎炎

要點(diǎn)四 輔助檢查

1.尿液檢查(2023年變化)

2022年:尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。

2023年:尿檢異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。

要點(diǎn)五 診斷(2023年變化)

2022年:1.起病緩慢,病情遷延,臨床表現(xiàn)可輕可重,或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展,可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

2023年:1.起病緩慢,病情遷延,臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展,可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

1.積極控制高血壓和減少尿蛋白(2023年變化)

2022年:②對(duì)腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),如貝那普利?;蛴醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),如氯沙坦或纈沙坦。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者,可選用β受體拮抗劑,如阿替洛爾或美托洛爾。

2023年:②對(duì)腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),如貝那普利。或用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者,可選用β受體拮抗劑,如比索洛爾或美托洛爾。

2022年:ARB的實(shí)驗(yàn)研究和已有的臨床觀察結(jié)果顯示,它具有與ACEI相似的作用,但不引起持續(xù)干咳。近年來(lái)的臨床研究顯示,ARB/CCB單片復(fù)方制劑對(duì)慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。

2023年:ARB具有與ACEI相似的作用,但不引起持續(xù)干咳。ARB/CCB單片復(fù)方制劑對(duì)慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。

3.應(yīng)用抗血小板聚集藥(2023年變化)

2022年:3.應(yīng)用血小板解聚藥 服用血小板解聚藥,如大劑量雙嘧達(dá)莫(300~400mg/d)、小劑量阿司匹林(40~80mg/d)。對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

2023年:3.應(yīng)用抗血小板聚集藥  常用大劑量雙嘧達(dá)莫(300~400mg/d)、小劑量腸溶阿司匹林(50~100mg/d)。對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

細(xì)目三 腎病綜合征

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

(一)治療原則(2023年變化)

2022年:最好能根據(jù)病理類型施治。

2023年:根據(jù)病理類型施治。

(四)免疫調(diào)節(jié)治療

2.細(xì)胞毒藥物

(2023年變化)

2022年:(1)環(huán)磷酰胺:國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。

2023年:(1)環(huán)磷酰胺:為最常用的細(xì)胞毒藥物。

(2023年刪除)

2022年:(2)鹽酸氮芥:為最早用于治療NS的藥物,治療效果較差,因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死,及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制作用,目前臨床較少應(yīng)用。

細(xì)目四 尿路感染

要點(diǎn)二 易感因素(2023年變化)

2022年:當(dāng)尿路通暢時(shí),尿液可將絕大部分細(xì)菌沖走;

2023年:當(dāng)尿路通暢時(shí),反復(fù)排尿可將絕大部分細(xì)菌沖走;

要點(diǎn)五 臨床表現(xiàn)

(二)腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎

(3)體格檢查(2023年變化)

2022年:體檢時(shí)在肋腰點(diǎn)(腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn))有壓痛,腎區(qū)叩擊痛。

2023年:肋腰點(diǎn)(腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn))有壓痛,腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。

要點(diǎn)七 診斷

(二)尿路感染的定位診斷

3.慢性腎盂腎炎的診斷(2023年變化)

2022年:影像學(xué)檢查見(jiàn)腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形

2023年:超聲或影像學(xué)檢查見(jiàn)腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形

要點(diǎn)九 西醫(yī)治療

(一)一般治療

2.堿化尿液(2023年增加)

2022年:多用碳酸氫鈉1.0g,每日3次。

2023年:多用碳酸氫鈉1.0g,每日3次口服

(二)抗感染治療

1.急性膀胱炎(2023年變化)

2022年:其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類也可以選用,療程一般為3~7天,不推薦喹諾酮類中的英西沙星,因?yàn)樵撍幉荒茉谀蛑羞_(dá)到有效濃度

2023年:其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類也可以選用,療程一般為3~7天。

細(xì)目五 急性腎衰竭

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

1.少尿期(2023年變化)

2022年:可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識(shí)障礙、抽搐昏迷、嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)異常。

2023年:可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識(shí)障礙、抽搐、嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

細(xì)目六 慢性腎衰竭

(2023年變化)

2022年:慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)生在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上,緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征。

2023年:慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種慢性腎臟?。–KD)導(dǎo)致腎單位受損,出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退,最終衰竭的病理過(guò)程,是慢性腎臟病引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降及相關(guān)代謝紊亂的臨床綜合征。慢性腎衰竭終末期即尿毒癥。

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

(一)病因(2023年變化)

2022年:慢性腎衰竭的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。

2023年:慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓等。

2022年:在發(fā)達(dá)國(guó)家,糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎是慢性腎衰竭病因的前3位;發(fā)展中國(guó)家的病因排序是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化,但糖尿病腎病近年也有明顯增高趨勢(shì)。

2023年:原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化是常見(jiàn)病因,糖尿病腎病近年有明顯增高趨勢(shì)。

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

(一)水、電解質(zhì)代謝紊亂

4.鈣磷代謝紊亂(2023年變化)

2022年:主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過(guò)多。

2023年:主要表現(xiàn)為低血鈣和高血磷

要點(diǎn)五 診斷

2.腎功能分期(2023年變化)

2022年:①腎貯備功能下降期:······腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)減少至正常的約50%~80%······;②氮質(zhì)血癥期:······GFR減少至正常的約20%~50%,······;③腎衰竭期:······GFR減少至正常的約10%~20%,······;④尿毒癥期:······GFR減少至正常的10%以下······。

2023年:①腎功能代償期:······腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)減少至正常的約60%~89%,······;②腎功能不全期:······GFR減少至正常的約30%~59%,······;③腎功能衰竭期:······GFR減少至正常的約15%~29%,······;④尿毒癥期:······GFR減少至正常的15%以下······。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療

(一)早、中期慢性腎衰竭的防治對(duì)策和措施

1.及時(shí)、有效地控制高血壓(2023年變化)

2022年:透析前CRF(GFR≤10ml/min)患者的血壓,一般應(yīng)當(dāng)控制在120~130/75~80mmHg以下。

2023年:透析前CRF(GFR≤10ml/min)患者的血壓,一般應(yīng)當(dāng)控制在130~140/80~90mmHg以下,并根據(jù)患者尿白蛋白排泄情況制定個(gè)體化的降壓目標(biāo)值。

5.飲食治療(2023年增加)

2023年:GFR<30ml/(min·1.73m2)的患者,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)<0.5g/kg?d。

(二)CRF的營(yíng)養(yǎng)治療

1.飲食治療(2023年變化)

2022年:①限制蛋白飲食:蛋白質(zhì)的攝入量宜根據(jù)GFR做適當(dāng)調(diào)整,GFR為10~20ml/min者,每日蛋白質(zhì)限制在0.6g/kg,GFR大于20ml/min者,可加5g。一般認(rèn)為GFR降至50ml/min以下時(shí),需進(jìn)行蛋白質(zhì)限制

2023年:①限制蛋白飲食:蛋白質(zhì)的攝入量一般認(rèn)為GFR降至30ml/min·1.73m2以下時(shí),需嚴(yán)格進(jìn)行蛋白質(zhì)限制

(四)尿毒癥的替代治療(2023年變化)

2022年:當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR6~10ml/min(Scr>>07μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),經(jīng)治療不能緩解時(shí),則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病,可適當(dāng)提前(GFR10~15ml/min)安排透析。

2023年:當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR<15ml/min·1.73m2并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),經(jīng)治療不能緩解時(shí),則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病,可適當(dāng)提前進(jìn)行透析治療。

第五單元 血液系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 缺鐵性貧血要點(diǎn)

二西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

(一)病因

1.丟失過(guò)多(2023年變化)

2022年:慢性失血是引起缺鐵性貧血的主要原因。

2023年:慢性失血是引起成年人缺鐵性貧血的主要原因。

細(xì)目二 再生障礙性貧血

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

(一)重型再障(SAA)

2.感染(2023年變化)

2022年:感染菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主,常合并敗血癥。

2023年:感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主,常合并膿毒癥。

要點(diǎn)五 診斷

(一)診斷要點(diǎn)(2023年變化)

2022年:1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增高。

2023年:1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增高,并至少符合以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng):①血紅蛋白<100g/L。②血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。③中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.5×109/L。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療(2023年變化)

2022年:對(duì)重型再障,應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及骨髓移植等,骨髓移植是根治再障的最佳方法;

2023年:對(duì)重型再障,應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及造血干細(xì)胞移植(HSCT)等,造血干細(xì)胞移植(HSCT)是根治再障的最佳方法;

單元 血液系統(tǒng)疾病

細(xì)目五 白血病概述(2023變)

2022年:簡(jiǎn)稱慢粒白血病或慢粒

2023年:又稱慢性粒細(xì)胞白血病或慢粒

細(xì)目六 急性白血病(2023變)

2022年:急性非淋巴細(xì)胞白血病

2023年:急性髓系白血病

細(xì)目七 慢性髓細(xì)胞性白血病(2023變)

2022年:慢性粒細(xì)胞白血病

2023年:慢性髓細(xì)胞性白血病

細(xì)目八 原發(fā)免疫性血小板減少癥(2023變)

2022年:特發(fā)性血小板減少性紫癜

2023年:原發(fā)免疫性血小板減少癥(英文也隨之變化)

要點(diǎn)五 診斷(2023大變)

2023改為:

本病的診斷要點(diǎn)如下:

1.至少連續(xù)2次外周血查示血小板計(jì)數(shù)減少;外周血涂片鏡血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。

2.脾臟一般無(wú)腫大。

3.骨髓檢巨核細(xì)胞增多或正常,伴成熟障礙。

4.特殊實(shí)驗(yàn)檢查血小板糖蛋白特異性自身抗體陽(yáng)性;促血小板生成素(TPO)水平正?;蛏?。

5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥如MDS,甲狀腺疾病、AA等。

要點(diǎn)七 西醫(yī)治療(2023增)

2023新增第三點(diǎn):3. 丙種球蛋白主要用于緊急診療及分娩、不耐受糖皮質(zhì)激素或有禁忌證的患者,也用于脾切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。常用劑量為400mg/kg.d。

第六單元 代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病

細(xì)目一糖尿病

要點(diǎn)一西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

(一)病因(2023增)

2022年:4.妊娠期糖尿病 個(gè)體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。

2023年:4.妊娠期糖尿病 GDM是指妊娠后發(fā)生的血糖升局及確診的糖尿病,無(wú)論分娩后血糖是否恢復(fù)正常,其發(fā)病受個(gè)體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。

要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

(一)臨床表現(xiàn)

1.基本臨床表現(xiàn)(2023增)

2022年:(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷:……心率加快等,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦功能障礙。

2023年:(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷:……心率加快等,稱為反應(yīng)性低血糖,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦功能障礙。

(二)并發(fā)癥(2023增)

2022年:1.急性并發(fā)癥 在急性應(yīng)激……

2023年:1.急性并發(fā)癥 1型糖尿病有酮癥酸中毒自發(fā)傾向,在急性應(yīng)激……

2022年:(2)高血糖高滲綜合征:……尿酮正常。

2023年:(2)高血糖高滲綜合征:……尿酮正常,血漿滲透壓明顯升高。

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

(五)口服藥治療

2.雙胍類

(2)禁忌證:(2023增)

2022年:……對(duì)藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者;……

2023年:……對(duì)藥物過(guò)敏或服用后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;……

(3)使用方法:(2023變)

2022年:極小劑量開(kāi)始,于餐前30分鐘口服,老年人盡量用短、中效藥物,以免發(fā)生低血糖。

2023年:小劑量開(kāi)始,隨餐服用或餐后立即服用,單獨(dú)使用不引起低血糖。

(4)不良反應(yīng):(2023增)

2022年:胃腸道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒。

2023年:胃腸道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒,其中乳酸性酸中毒為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.α-糖苷酶抑制劑

(3)使用方法:(2023變)

2022年:小劑量開(kāi)始,于餐中進(jìn)食第一口食物后服。

2023年:小劑量開(kāi)始,隨第一口食物同服。

4.噻唑烷二酮(2023增)

2022年:噻唑烷二酮 主要作用……

2023年:噻唑烷二酮 即格列酮類,主要作用……

(2)禁忌證:(2023變)

2022年:……心力衰竭傾向或肝臟病。

2023年: ……心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上者)或肝臟病患者。

5.非磺脲類胰島素促泌劑(2023變)

2022年:非磺酰脲類胰島素促泌劑  主要作用機(jī)制為改善早期胰島素分泌。

2023年:非磺脲類胰島素促泌劑  即格列奈類,主要作用機(jī)制為刺激早時(shí)相胰島素分泌。

(2)禁忌證或不適應(yīng)證: (2023刪)

2022年:同磺脲類。

2023年:同磺脲類。

(六)胰島素治療(2023變)

1.適應(yīng)證  

2022年:……②DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;③變口服降糖藥物治療無(wú)效;……

2023年:……②DKA、高血糖高滲綜合征和乳酸性酸中毒伴高血糖;③變口服降糖藥物治療血糖不達(dá)標(biāo);……

(七)其他治療方法 (2023增)

2022年:胰升糖素樣多肽類似物和二肽基肽酶-V(DPP-Ⅳ)抑制劑胰島……

2023年:胰升糖素樣多肽類似物(利拉魯肽、艾塞那肽等)和二肽基肽酶-V(DPP-Ⅳ)抑制劑(沙格列汀、利拉列汀等),鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(促進(jìn)尿葡萄糖排泄,常用達(dá)格列凈等),胰島……

(八)并發(fā)癥的治療

1.急性并發(fā)癥(2023變)

2022年:(2)高滲性非酮癥糖尿病昏迷:……(3)低血糖反應(yīng)及昏迷:……

2023年:(2)高血糖高滲綜合征:……(3)低血糖癥:……

2.糖尿病慢性并發(fā)癥

2022年:(1)中國(guó)高血壓防治指南建議,糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下……急速下降。

2023年刪(1)中國(guó)高血壓防治指南建議,糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg。

(2)冠心?。?/span>(2023變)

2022年:……<2.6mmol/L(100mg/dl)或更低。

2023年:……<2.6mmol/L(100mg/dl),如合并冠心病,目標(biāo)值為<1.80mmol/L。

(4)糖尿病腎?。?/span>(2023變)

2022年:……即要開(kāi)始低蛋白飲食,腎功能……酮酸PKC-β抑制劑治……

2023年: ……即要開(kāi)始低蛋白飲食,飲食蛋白量為每日<0.5g/kg,并加用復(fù)方a-酮酸;PKC-β抑制劑治……

(5)視網(wǎng)膜病變:(2023刪)

2022年:……視網(wǎng)膜病變可能有一定前景。

2023年:……視網(wǎng)膜病變。

甲亢

細(xì)目三血脂異常

2022年:血脂異常是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常,可表現(xiàn)為高膽固……

2023年變:血脂異常是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)成分高于正?;虻陀谡7秶?/span>可表現(xiàn)為高膽固……

要點(diǎn)一血脂異常的發(fā)病機(jī)制(2023增)

2022年:1.獲得性因素 ①高脂飲食:飲食中的脂肪含量過(guò)多是……

2023年:1.獲得性因素 ①高脂飲食:飲食中的脂肪及膽固醇含量過(guò)多是……

要點(diǎn)六西醫(yī)治療

2.藥物治療措施

(2)常用藥物:(2023變)

2022年:……還原酶抑制劑(他汀類):洛伐他汀,10~80mg每晚1次或每日分2次口服;辛伐他汀,5~40mg每晚1次口服;普伐他汀,10~40mg每晚1次口服;氟伐他汀,10~40mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……

2023年:……還原酶抑制劑(他汀類):阿托伐他汀,10~20mg每晚1次口服;普伐他汀,10~40mg每晚1次口服;瑞舒伐他汀,5~10mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……

第七單元風(fēng)濕性疾病

細(xì)目一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2022年:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)……

2023年增:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征,以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)……

要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理

(一)病因

1.環(huán)境因素(2023刪)

2022年:未證實(shí)……因子,但目前認(rèn)為一些感染因素……

2023年:目前認(rèn)為一些感染因素……

4.其他因素(2023增)

2023年:其他因素 包括內(nèi)分泌因素、寒冷潮濕的生活環(huán)境、外傷、吸煙及精神創(chuàng)傷等,可誘發(fā)RA發(fā)病。

要點(diǎn)四輔助檢查(2023變)

2022年:1.血象

2023年:1.血液一般檢查

細(xì)目二系統(tǒng)性紅斑狼瘡

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

8.神經(jīng)系統(tǒng)(2023增)

2022年:又稱神經(jīng)精神狼瘡(NP-SLE)。輕者僅有偏……

2023年:又稱神經(jīng)精神狼瘡(NP-SLE),亦稱為狼瘡腦病。輕者僅有偏……

要點(diǎn)四輔助檢查

1.一般檢查(2023增)

2022年:血沉增高,……蛋白尿……

2023年:血液檢查見(jiàn)血沉增高,……尿液檢查見(jiàn)蛋白尿……

要點(diǎn)七西醫(yī)治療

(二)藥物治療

2.重型SLE的治療

(2)免疫抑制劑(2023變)

2022年:4)嗎替麥考酚酯:其活性代謝產(chǎn)物為麥考酚酸。劑量為每日……

2023年:4)霉酚酸酯:可有效抑制狼瘡性腎炎活動(dòng)。劑量為每日……

(三)其他(2023刪)

2022年:2.造血干細(xì)胞移植  造血干細(xì)胞移……

2023年:2.造血干細(xì)胞移植  造血干細(xì)胞移……

第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一 腦血管疾病概述

8.其他危險(xiǎn)因素(刪除)

2022年:①高同型半胱氨酸血癥:根據(jù)美國(guó)第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和Framingham病例-對(duì)照研究的數(shù)據(jù)分 析結(jié)果。

2023年:①高同型半胱氨酸血癥:

細(xì)目七 蛛網(wǎng)膜下腔出血

2022年:在一組250例臨床診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中,經(jīng)CT檢查證實(shí)59.2%患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血,40.8%為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀 核出血等無(wú)明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì),并及時(shí)行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷,進(jìn)一步明確SAH的原因。

2023年DSA、MRI、CTA等腦血管影像學(xué)檢查有助于明確病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中,經(jīng)CT檢查證實(shí)半數(shù)以上患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血,部分患者為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀 核出血等無(wú)明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì),并及時(shí)行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷,進(jìn)一步明確SAH的原因。

細(xì)目八 帕金森病

要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、病理

(一)病因變化

2022年:1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有13個(gè)位點(diǎn)PARK1-13的基因突變被證實(shí)與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。

2023年:1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有23個(gè)位點(diǎn)的基因突變被證實(shí)與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

(三)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(整段新增

2023年:新增內(nèi)容

細(xì)目九 癲癇

2.抗癲癇藥物的選擇根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇用藥。變化

2022年:1)GTCS首選藥物為丙戊酸鈉,次選苯妥英鈉、卡馬西平。

2)典型失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉,次選乙琥胺、氯硝西泮:

3)部分發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作首選卡馬西平,其次為苯妥英鈉、丙戊酸鈉或苯巴比 妥。

4)強(qiáng)直性發(fā)作首選卡馬西平,其次為苯妥英鈉、丙戊酸鈉。

5)陣 攣性發(fā)作首選丙戊酸鈉,其次為苯妥英鈉、卡馬西平或苯巴比妥。

2023年:(1)GTCS一線藥物為卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉,二線藥物為左乙拉西坦、托吡酯。

2)肌陣攣發(fā)作一線藥物為左乙拉西坦、丙戊酸鈉,二線藥物為拉莫三嗪、氯硝西泮。

3)強(qiáng)直發(fā)作一線藥物為丙戊酸鈉,二線藥物為左乙拉西坦、拉莫三嗪、氯硝西泮等。

4)失張力發(fā)作一線藥物為丙戊酸鈉、拉莫三嗪,二線藥物為左乙拉西坦、托吡酯等。

細(xì)目十 阿爾茲海默癥

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)(增加

2022年:1.病史與癥狀A(yù)D起病隱匿,主要癥狀如下:

2023年:1.病史與癥狀A(yù)D起病隱匿,表現(xiàn)為逐漸進(jìn)行性惡化的病程,臨床分為癡呆前階段與癡呆階段兩個(gè)時(shí)期。癡呆階段根據(jù)患者認(rèn)知功能受損導(dǎo)致的日常生活能力下降水平,分為輕、中、重三度。主要癥狀如下:

第九單元 理化因素疾病

細(xì)目三 急性一氧化碳中毒

要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

(一)急性中辜

1.輕度中毒(變化

2022年:血COHb濃度達(dá)20%~30%。

2023年:血COHb濃度達(dá)10%~20%。

第十單元 常用診療操作技

細(xì)目四 洗胃術(shù)

要點(diǎn)一 適應(yīng)證(變化

2022年:1.服毒。

2023年:1.經(jīng)口服中毒,中毒時(shí)間<6小時(shí)者。

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