每日一病例（十一）

病例摘要：

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7′109/L, 尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷     1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級   2分

2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)                1分

3.肺部感染                              1分

(二)診斷依據(jù)  1.高血壓性性心臟?。?nbsp;                      

高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能

平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反

流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，

心率>脈率                             2分

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)                

二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；

心功能IV級                            1分

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音         1分

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病                               2分

2.擴張性心肌病                           2分

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全                  1分

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖                       1分

2.X線胸片，必要時胸部CT                    1分

3.腹部B超                              1分

4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-                     1分

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥                   1分

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥            1分

3.對癥治療：控制感染等                       1分