柏寧（哈爾濱醫(yī)科大學人文學院副教授）
站在報告臺前，面對眾多同行的注目與考問，醫(yī)生的權威乃至尊嚴都受到了質疑。這就是美劇《周一清晨》中最緊張的一幕。正是這樣的交流與交鋒，有效避免了同樣的醫(yī)療錯誤再次發(fā)生在自己或同行身上。醫(yī)療差錯一直以來備受國內外醫(yī)療界乃至全社會的關注。特別是在1999年，美國醫(yī)學研究所發(fā)表了名為《犯錯的是人——建立一個更安全的保健系統(tǒng)》的報告。報告顯示，在美國醫(yī)院，每年有超過9.8萬人死于醫(yī)療差錯，其中58%的致死事件本可以避免。這些數(shù)據(jù)更是引發(fā)了人們對醫(yī)療差錯問題的進一步研究。目前國內外對醫(yī)療差錯的界定、產生的原因以及分類仍未有一致的認識。對于醫(yī)學來說，錯誤率、死亡率或許只代表著統(tǒng)計學的意義。但一個生命的存在或逝去，對患者本人以及他的親人都是極其重要的。從這個角度看，醫(yī)生的職業(yè)是對差錯和失誤“零容忍”的職業(yè)。這在一定程度上造成了醫(yī)療管理者對待醫(yī)療差錯的錯誤管理理念，把醫(yī)療差錯歸因為當事人責任心不強、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，并相應地采取各種免職、罰款、扣薪、吊銷執(zhí)業(yè)資格等行政、經濟的方式懲戒“肇事者”。
然而，我們又不得不承認，任何一個人，甚至是最謹慎的醫(yī)務人員也會出錯，并且有些醫(yī)療差錯的產生并非醫(yī)生的主觀意識所能控制。傳統(tǒng)醫(yī)療差錯處理中“責備的文化”，會導致越來越多的人隱瞞差錯，不利于人們及時識別和糾正醫(yī)療安全系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)，不利于醫(yī)學的發(fā)展。因此，我們應將傳統(tǒng)思維中“杜絕醫(yī)療差錯”的理念轉換為“盡可能防范和減少醫(yī)療差錯”，要努力分清哪些醫(yī)療差錯是可以預見并能避免的，哪些是不可預見的，并更多地從制度、體制上去分析原因。從嚴格的法律角度來看，即便是一個差錯也是不可接受的；但從道德的角度來看，一次悲劇事件所帶來的負罪感就已是對醫(yī)生的一種懲戒，尤其是對初出茅廬的年輕醫(yī)生。因此，對個別難以避免的醫(yī)療差錯的處理，我們既要最大限度地保護病人的利益，又應避免當事醫(yī)生受到過分的指責和訴訟。
現(xiàn)階段，醫(yī)生互相監(jiān)督的機制在中國“家丑不外揚”的文化背景和嚴格的醫(yī)療等級制度下很難展開，很多中國醫(yī)生面對同事或上級出現(xiàn)的醫(yī)療差錯普遍選擇緘默。要解決這些問題，首先我國應考慮全面引入并完善醫(yī)療責任保險制度，幫助醫(yī)生共擔、轉移風險。此外，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能有效地促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，像《周一清晨》中的死亡病例討論會就非常具有借鑒意義。但在其具體執(zhí)行中，我們應遵循這樣幾個原則：非懲罰性、嚴格保密性、在分享經驗和討論解決問題辦法的積極氛圍下。
這世上找不到不犯錯誤的人，但能找到承認錯誤的人
王岳（北京大學醫(yī)學人文研究院醫(yī)學倫理與法律研究中心副主任）
美劇《周一清晨》中那種緊張的死亡病例討論會在很多國家的醫(yī)院都有。如果你看過韓劇《外科醫(yī)生奉達熙》或日劇《白色巨塔》，就一定會對那些氣氛令人窒息的死亡病例討論會記憶猶新。從人性的角度出發(fā)，人都是不完善的，都可能會犯錯。如果說醫(yī)生要避免犯錯誤，最好的方式就是不實施任何醫(yī)療措施?？墒牵绻t(yī)生因為害怕犯錯而不實施任何醫(yī)療措施，那他還是醫(yī)生嗎？在這個世界上，找不到不犯錯誤的人，但能找到承認錯誤的人。我認為，對醫(yī)生來說，“摔跤”是難免的，但醫(yī)生在同一個地方“摔跤”就是不可原諒的。這恰恰是死亡病例討論會的意義所在。目前人類對生命規(guī)律的掌握非常有限，這也是一個不斷完善、反復求索的過程。在這個過程中，關鍵是要總結成功的經驗與失敗的教訓。只有這樣，才能讓我們的醫(yī)療服務越來越安全。既然在醫(yī)療行為中錯誤是不可避免的，那么承認錯誤也是必需的?！敖鹑谔觳拧眴讨巍に髁_斯認為自己的優(yōu)勢在于“有認錯的勇氣”。他說：“對于其他人，犯錯是羞恥之源。對我而言，認識到我的錯誤是我感到自豪的事。一旦我們意識到不完美的理解是人之常情，那么就不會因犯錯而感到羞恥，而只是因未能及時糾正錯誤而感到羞恥。”
從醫(yī)學生、醫(yī)生到院長、政府管理部門，都應該重新修正對醫(yī)學中“錯誤”的認識。法律上對醫(yī)療行為是否存在過錯的考量，也主要是看手段，而非結果。我認為，應該將醫(yī)療過錯分成兩類：技術性過錯和非技術性過錯。對技術性過錯，應弱化行政處罰，強化經濟補償，甚至可以免除行政處罰，而主要通過經濟手段給予醫(yī)生警示和告誡。對非技術性過錯，即國外學者所稱的倫理性過錯，如濫用藥物導致患者傷殘死亡、隨意擴大適應證手術、未盡告知而實施人體試驗、嚴重不負責任、嚴重疏忽大意導致患者傷殘死亡等，則應建立起終身禁業(yè)的機制。將技術性過錯與非技術性過錯混同管理和處罰，非常不利于醫(yī)務人員承認、披露、報告技術性過錯。實際上，面對錯誤的態(tài)度才是醫(yī)生人品的試金石。不承認錯誤意味著不愿承擔責任。誰也不想跟不愿承擔責任的人打交道，更不要說是合作完成復雜的手術。在我看來，錯誤才是成功的墊腳石。錯誤是我們學習與嘗試的證據(jù)。很少錯誤的人，很少成功；沒有犯過大錯的人，沒有大的成功。
國外強調的是“對事不對人”，而我們往往是“對人不對事”
李驥（上海華山醫(yī)院胰腺外科副教授）
《周一清晨》中的死亡病例討論會，其實是基于這樣一個認識：搞清問題的來龍去脈，分析死亡原因，以便總結經驗、吸取教訓。這個會上所有對醫(yī)療差錯的指認都不對外公布，它的重要意義在于促使醫(yī)生進行自我反思。從根本上來說，病人來醫(yī)院是想要獲益的，醫(yī)生也希望能幫他完成心愿。遺憾的是，由于生命的復雜性、醫(yī)學的局限性，不是每個人來醫(yī)院都能獲益。每位病人都有其個體性，這使得醫(yī)療過程變得異常復雜，醫(yī)療操作不是機械式的重復，而是一個個嚴密的思維過程。所以我們說，醫(yī)療行業(yè)不是簡單的服務行業(yè)，醫(yī)生必須自我反思、自我完善。在各種醫(yī)療糾紛中，患方抱怨得最多的一句話，就是“來的時候還好好的”。特別是腦瘤病人，來醫(yī)院時可能完全沒有癥狀或是癥狀很輕微，卻在手術過程中意外死亡。所有手術都是有死亡概率的，患者同意手術，就意味著他愿意冒一定的風險，以避免以后更大的風險。對于這一點，很多患者及家屬可能并不理解。還有一些差錯不在于態(tài)度，而在于決策。一個科學的決策最終卻讓病人死亡，參與手術的醫(yī)生有可能經驗不豐富、技術不完美，但不能因此就對他全盤否定。如果這樣，就會直接導致現(xiàn)在有些醫(yī)生情愿不做也不愿意做錯的局面。通常情況下，不是醫(yī)生不愿向患者道歉，而是患方不愿心平氣和地接受醫(yī)生的歉意。在《周一清晨》里，每次醫(yī)生道歉都要先脫下白大褂，作為一個普通人，表達對生命逝去的“遺憾”。他們說“sorry”不是表示醫(yī)療過程中有任何差錯，而是從人文關懷的角度去感同身受。這是醫(yī)生修養(yǎng)的一種表現(xiàn)，也是我們現(xiàn)在所缺乏的。
最近，我在看英國廣播電臺推出的地平線系列之《手術不敗寶典》。這是一個科普專欄節(jié)目，以紀錄片的形式對醫(yī)療差錯做了比較好的總結：“最可能出錯的不是藥物，不是器械，而是人類本身?！蹦敲慈绾螠p少差錯？片中提到可以借鑒其他高風險行業(yè)應對差錯的方法，比如飛機在起飛前需要一一核對檢查，手術開始前也要匯報、核對病人的情況。還有一些差錯是由于人的判斷能力，醫(yī)生的工作很容易使他們將注意力集中在某一方面而忽略了其他細節(jié)。這就需要多人協(xié)作，進行科學的分工，有人負責開刀，也有人通觀全局。面對醫(yī)療差錯，國內有個很大的問題，就是我們沒有一個完善的保險系統(tǒng)，經濟賠償往往成為醫(yī)院甚至醫(yī)生個人的負擔。另外就是沒有第三方參與聯(lián)絡、協(xié)調，醫(yī)患雙方直接對壘，很容易激化矛盾。國外強調的是“對事不對人”，而我們往往是“對人不對事”。
單純的懲罰，只會讓醫(yī)生和護士選擇瞞天過海，導致差錯頻頻發(fā)生
陶寶東（浙江省磐安縣衛(wèi)生局監(jiān)察室主任）
最近看到這樣一則新聞：某醫(yī)院一名護士在推患者去做檢查的路上，輪椅意外側翻了。護士趕緊帶著患者請醫(yī)生做全面檢查，以確診是否摔傷，同時將此事上報了醫(yī)院。護士長得知消息后，馬上檢查了推車，發(fā)現(xiàn)車輪不太靈活；醫(yī)院管理者也到現(xiàn)場巡查，發(fā)現(xiàn)此處正是兩座樓的交接處，地面不平。醫(yī)院經調查，認為此事管理者應負主要責任。第二天，檢修人員檢查了全院的推車，對不平整地面作了修整，并掛起“小心地面不平”的警示牌。醫(yī)院也出臺規(guī)定，要求推輪椅時，車前車后安排兩個人慢慢推。事后，這個小意外得到了患者和家屬的諒解，醫(yī)院此后再也沒有出現(xiàn)類似的差錯。這家醫(yī)院的處理方法值得我們學習。許多管理者認為，只要有了差錯就該懲罰，這樣才能減少犯錯的次數(shù)。然而，人非圣賢，孰能無過？單純的懲罰，只會讓醫(yī)生和護士選擇瞞天過海，導致差錯頻頻發(fā)生。管理者首先要負起責任，這種從源頭上糾錯的做法才是人性化管理的體現(xiàn)。這樣不僅能及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，還能給大家如實上報差錯的信心。例如，護士配發(fā)藥物時常因為被其他人打擾而出現(xiàn)差錯。此時，醫(yī)院不該只是懲罰當事護士，而應該給護士配發(fā)標有“配發(fā)藥中請勿打擾”的背心，以示提醒。我們還要建立起多途徑的差錯和安全隱患報告系統(tǒng)，定期將差錯和安全隱患報告匯總后進行分析，發(fā)布警示信息，完善制度、流程、人員配置等系統(tǒng)方面的改進，并跟蹤整改落實情況。對主動報告差錯和安全隱患并及時整改的科室和個人，應給予表揚與獎勵。
請給醫(yī)生更多的寬容
陳作兵
一天，我到某醫(yī)院參加一次疑難病例討論會，30多位醫(yī)務人員濟濟一堂。住院總醫(yī)師匯報病史，基本情況是這樣：病人，女，18歲。因為肛門周圍疼痛，被診斷為肛門周圍膿腫，在當?shù)蒯t(yī)院接受了手術。術后一個多月，病人每天還是發(fā)熱，體溫39攝氏度左右，需要使用退燒藥。于是，病人請了多科會診。風濕科建議查免疫功能，感染科建議加強抗感染，血液科建議骨髓檢查，結核科建議全套檢查，外科建議腹部CT。各科建議不一，但最后意見一致：密切觀察，情況有變及時聯(lián)系。輪到我發(fā)言了。我說：“我先到床邊看看病人的病情再說吧?！辈∪藖碜越?，在浙江嘉興工作。風華正茂的年紀卻骨瘦如柴，體重只有35公斤。她臉色蒼白，一雙眼睛充滿無助。仔細檢查病人后，我又詢問了病史，查看了所有的化驗單?；氐綍h室后，我說：“病人重度營養(yǎng)不良，無法單純用感染來解釋?，F(xiàn)在，血液和胸片檢查已經基本排除了結核和腫瘤。可能是免疫系統(tǒng)疾病，我建議使用甲強龍（激素）進行診斷性治療?！庇型斜磉_了不同意見，認為激素治療有風險。我說：“病人是個18歲的姑娘，發(fā)熱一個多月了，各種抗生素無效，精神萎靡，重度營養(yǎng)不良。如果等各種化驗都齊全了，至少還需要半個月的時間。就算是半個月后，也不一定就能確診。再說，這段時間，疾病本身的發(fā)展也有風險。建議嚴密觀察治療效果，做好與家屬的溝通工作?！庇懻摃笪蚁氲揭粋€問題：為什么現(xiàn)在的醫(yī)生在治療上畏首畏尾，不愿冒一點風險呢？我在醫(yī)務科工作多年，知道現(xiàn)在的醫(yī)患關系不是那么和諧，醫(yī)療糾紛屢見不鮮。而所謂的舉證責任倒置等，又要求醫(yī)院完善各種檢查，拿出證據(jù)來保護自己。但醫(yī)學是一門生命科學，有太多的不可預測性。既然不可預測和不能重復，那么在認真盡職、嚴格遵循醫(yī)學倫理的前提下，能不能給醫(yī)生更多的寬容呢？
（作者：浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科主任）
11月1日 19:30-21:00 俞慶東
詳情11月1日 19:30-20:30 程 牧
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