知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)（彌漫性腹膜炎）

1．化膿性腹膜炎：①腹膜的解剖與生理:腹膜分為臟層腹膜和壁層腹膜，成人腹膜總面積可達(dá)2平方米，故有有強(qiáng)大吸收力；正常腹腔可有100ml液體；且壁層腹膜比臟層腹膜痛覺(jué)敏感；腹腔有強(qiáng)大吸收力可稀釋和沖淡毒素。②原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎：（1）原發(fā)性腹膜炎?多見(jiàn)于兒童和有肝硬化、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)病的成人，有上呼吸道感染史、體溫高，腹部體征輕，腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭的膿液，細(xì)菌學(xué)檢查多為革蘭陽(yáng)性球菌，常見(jiàn)是：溶血鏈球菌和肺炎雙球菌。（2）繼發(fā)性腹膜炎的診斷依據(jù)：

（a）病史?腹膜炎前有原發(fā)病的病史，原發(fā)病的多樣性決定于原發(fā)病的類型和病程是否典型。

（b）腹痛?突發(fā)的或漸發(fā)的持續(xù)性腹痛。

（c）消化道癥狀?有惡心、嘔吐等。

（d）休克?嚴(yán)重者有脫水、酸中毒和休克等表現(xiàn)。

（e）腹膜刺激征?腹部壓痛、反跳痛及肌緊張是腹膜炎的典型體征。

（6）體征?可有肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，直腸前壁飽滿伴觸痛等。

（f）腹腔穿刺?腹腔穿刺抽出炎性液體有助于診斷，做細(xì)菌學(xué)檢查可確定病原菌。根據(jù)穿刺液的外觀性質(zhì)或?qū)嶒?yàn)室檢查，對(duì)鑒別原發(fā)病有幫助。

（g）血常規(guī)檢查?白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類多明顯上升。

有第（a）、（b）、（e）項(xiàng)可擬診，第（f）項(xiàng)可確診。

③鑒別診斷：腹膜后血腫?有骨盆骨折等外傷史，補(bǔ)充血容量后休克可迅速糾正，中下腹部肌緊張明顯，上腹部軟，有明確的區(qū)域界限，觀察病程進(jìn)展，無(wú)高熱等感染征象。B超、CT可見(jiàn)腹膜后液體占位，腹腔內(nèi)僅見(jiàn)少量積液。

④治療方法選擇與主要措施：治療原發(fā)病，采用局部和全身的綜合治療方法，使腹腔感染局限、消失。

1、一般治療

禁食、胃腸減壓，半臥位，維持水、電解質(zhì)平衡，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，選擇針對(duì)革蘭陰性桿菌、厭氧菌等致病菌的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。止痛，在診斷明確并不影響治療方案選擇的情況下，可以使用鎮(zhèn)痛劑。

2、手術(shù)治療

①病因明確，需要手術(shù)治療；②腹腔積液多，膿毒癥癥狀嚴(yán)重者；③原發(fā)病不明，經(jīng)治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)。

3、手術(shù)方式

針對(duì)原發(fā)病的各種術(shù)式；清楚膿液，腹腔引流術(shù)；剖腹探查術(shù)。

【考點(diǎn)縱覽】

1．男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔與體外相通。壁層腹膜對(duì)各種刺激敏感，定位準(zhǔn)確；臟層腹膜定位差，且易引起心率、血壓改變。

2．繼發(fā)性腹膜炎最為常見(jiàn)的致病菌多為大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見(jiàn)，兒童好發(fā)，主要致病菌為溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。

3．腹痛是最主要的癥狀，惡心、嘔吐是最早出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。

4．腹膜刺激征為壓痛、反跳痛和腹肌緊張。

5．白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。胃腸道穿孔時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。腹腔穿刺可提供有價(jià)值的診斷資料。

6．保守治療取半臥位（無(wú)休克者）；禁食、胃腸減壓；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；應(yīng)用抗生素；嚴(yán)密觀察病情，觀察期間禁用鎮(zhèn)痛藥，禁止灌腸。

7．X線片示膈肌升高，B超及CT顯示膈下膿腫即可診斷。

8．盆腔膿腫全身癥狀輕，局部癥狀重，有里急后重感，便次增多；直腸指檢直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感。 B超有助診斷。

1．繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)致病菌是

A．溶血性鏈球菌

B．金黃色葡萄球菌

C．肺炎雙球菌和厭氧菌

D．綠膿桿菌和腸球菌

E．大腸桿菌和厭氧菌

2．原發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)致病菌應(yīng)是

A．大腸桿菌和變形桿菌

B．溶血鏈球菌和肺炎雙球菌

C．厭氧菌和鏈球菌

D．大腸桿菌和厭氧菌

E．綠膿桿菌和葡萄球菌

3．下列情況禁用診斷性腹腔穿刺術(shù)的是

A．小兒及老人

B．精神狀態(tài)不正常者

C．嚴(yán)重腹脹者

D．昏迷者

E．病史不清者

4．繼發(fā)性腹膜炎的腹痛特點(diǎn)是

A．陣發(fā)性全腹絞痛

B．逐漸加重的陣發(fā)性腹痛

C．劇烈、持續(xù)性全腹痛，原發(fā)部位顯著

D．高熱后全腹痛

E．腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)

5．有關(guān)盆腔膿腫的治療錯(cuò)誤的是

A．盆腔膿腫未形成時(shí)，應(yīng)以藥物為主，輔以物理療法

B．小膿腫可采用非手術(shù)治療

C．膿腫較大時(shí)，須手術(shù)治療

D．可采用經(jīng)腹腔排膿

E．已婚婦女可采用后穹隆途徑排膿

(6～7題共用題干)

男性，34歲，因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5天。仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次／天，有下墜感。血WBC 18×109/L。

6．首先考慮為

A．切口感染

B．并發(fā)腸炎或菌痢

C．并發(fā)膈下膿腫

D．盆腔膿腫

E．化膿性門靜脈炎

7．為明確診斷，首先應(yīng)做的檢查是

A．傷口檢查

B． B超

C．直腸指診檢查

D． X線胸腹部攝片

E．糞便常規(guī)檢查

8．關(guān)于腹膜的解剖生理，錯(cuò)誤的是

A．成人腹膜總面積可達(dá)2m2

B．正常腹腔可有100ml液體

C．腹腔有強(qiáng)大吸收力

D．腹膜可分泌大量滲出液

E．臟層腹膜比壁層腹膜痛覺(jué)敏感

9．繼發(fā)性腹膜炎毒性強(qiáng)的原因主要是因?yàn)楦腥揪鸀?/p>

A．金黃色葡萄球菌

B．溶血性鏈球菌

C．大腸桿菌

D．各種細(xì)菌混合

E．綠膿桿菌

10．在多數(shù)情況下，繼發(fā)性腹膜炎最主要的治療方法是

A．靜脈注射抗生素

B．胃腸減壓

C．營(yíng)養(yǎng)支持

D．手術(shù)治療

E．腹腔灌洗