醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)臨床醫(yī)學(xué)檢驗技士《答疑周刊》2015年14期：

【問題】多發(fā)性骨髓瘤骨髓象中的異常漿細胞的核漿發(fā)育失衡是老核幼漿還是老漿幼核？

骨髓象增生活躍或明顯活躍；粒系統(tǒng)和巨核系統(tǒng)正常，以紅系為主，幼紅細胞增多，紅系中晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)密、胞質(zhì)少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現(xiàn)，即所謂的“核老幼漿”現(xiàn)象。見于缺鐵性貧血。

骨髓細胞特別是紅系增生顯著，粒：紅比率降低，紅系細胞呈明顯的巨幼細胞特點：細胞體積增大，核染色質(zhì)呈細顆粒狀，疏松分散，形成一種特殊的間隙，胞漿之發(fā)育比胞核成熟，形成“核幼漿老”的現(xiàn)象。見于巨幼細胞性貧血。

【問題】病因不明的情況下引起的血小板增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)？

原發(fā)性血小板增多癥與繼發(fā)性血小板增多癥的鑒別

【問題】什么可以造成尿液亞硝酸鹽陰性？

亞硝酸鹽采用硝酸鹽還原法。當(dāng)尿液中感染的具有硝酸鹽還原酶的細菌增加時，如大腸埃希菌，可將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，并可將膜塊中的氨基苯砷酸重氮化而成重氮鹽，以此重氮鹽再與N-萘基乙二胺偶聯(lián)，使膜塊呈現(xiàn)由黃至紅色的變化，顏色的深淺與亞硝酸鹽含量成正比。尿亞硝酸鹽主要用于尿路細菌感染的快速篩檢。須注意：尿亞硝酸鹽試驗是細菌感染的指標，陽性結(jié)果的產(chǎn)生取決于3個條件：①尿液中的致病菌須含有硝酸鹽還原酶；②體內(nèi)有適量硝酸鹽的存在；③尿液在膀胱內(nèi)有足夠的停留時間（＞4h）且排除藥物等干擾因素。干化學(xué)法亞硝酸鹽診斷大腸埃希菌感染的陽性符合率為80%，但考慮到標本放置時間過久、尿液被亞硝酸鹽或偶氮劑污染可呈假陽性結(jié)果的因素，仍須慎重解釋陽性結(jié)果。同時，結(jié)果陰性并不能排除菌尿的可能，尿膽原、維生素C、尿pH大于6、尿量過多，均可致亞硝酸鹽檢測假陰性。

【臨床血液檢驗】

患兒，男，10歲，因患上呼吸道感染，曾服用氯霉素3天。檢查結(jié)果：貧血，網(wǎng)織紅細胞＜0.1%，骨髓有核細胞增生減低，見到巨大原始紅細胞，后經(jīng)用青霉素治療后，骨髓象即恢復(fù)正常，可能診斷為

A.再生障礙性貧血

B.感染性貧血

C.急性造血功能停滯

D.溶血性貧血

E.缺鐵性貧血

【正確答案】C

學(xué)員提問：請問急性造血功能停滯與再障的區(qū)別是什么？

解答：急性造血功能停滯是由多種原因引起的骨髓造血功能急性停滯，又稱急性再生障礙危象，臨床表現(xiàn)為貧血突然加重，并可有不同程度的白細胞及血小板減少。

急性造血功能停滯初看酷似再障，但它的病因、癥狀以及愈后均與再障不同，應(yīng)仔細予以鑒別。

急性造血功能停滯起病急驟，約2/3患者有高熱或伴寒戰(zhàn)，可突然發(fā)生蒼白無力，部分患者皮膚有出血點。血象示血色素呈重度減低，網(wǎng)織紅細胞消失或顯著減少。白細胞和血小板可以減少，也可以正常，外周血中可出現(xiàn)幼紅細胞或幼粒細胞。骨髓增生程度大多數(shù)為活躍，少數(shù)可減低，但紅系明顯抑制，粒紅比例明顯增大，粒系可有早幼粒比例偏髙、成熟停滯、核畸形、巨幼樣變、核分葉過多,嚴重感染時胞漿中可出現(xiàn)空泡和中毒顆粒。巨核細胞數(shù)量減少，可有成熟障礙，多無血小板形成。骨髓中可有巨原紅細胞出現(xiàn)，它是本病的特征之一。

另外，還有溶血性貧血的患者,在急性溶血過程中也可發(fā)生急性骨髓功能衰竭，表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細胞降低、貧血急劇加重，最嚴重的骨髓呈急性造血功能停滯，全血細胞減少，此時也應(yīng)與再障相鑒別。

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臨床微生物檢驗】

下列哪項不是無菌實驗室所必需的

A.無菌實驗室應(yīng)完全封閉

B.定期進行徹底消毒

C.進入無菌室應(yīng)著隔離衣

D.不進行常見臨床標本的分離

E.有超凈工作臺

【正確答案】E

學(xué)員提問：請解釋一下

解答：無菌實驗室是細菌實驗室內(nèi)用于無菌操作的小室。其內(nèi)部要求更為嚴格，具體要求有如下幾點：①無菌室應(yīng)完全封閉，人員出入應(yīng)有兩道門，其間應(yīng)隔有緩沖區(qū)；②用前應(yīng)以紫外線消毒30min，定期用乳酸或甲醛熏蒸，徹底消毒；③在無菌室中一般僅限于分裝無菌的培養(yǎng)基及傳染性強的細菌的接種，不進行有菌標本的分離及其他操作；④無菌室內(nèi)應(yīng)僅限操作人員進入，而且進入無菌室應(yīng)著隔離衣和專用鞋，操作時戴口罩，隨時保證室內(nèi)的無菌狀態(tài)；⑤條件有限的實驗室，可用超凈工作臺代替無菌實驗室進行相應(yīng)的操作。超凈工作臺應(yīng)選擇垂直氣流通風(fēng)方式。無菌室應(yīng)配備空調(diào)設(shè)備，保證不因室溫而影響工作。因此此題是沒有問題的。

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【臨床免疫檢驗】

發(fā)生Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾病的始動環(huán)節(jié)是

A．大分子免疫復(fù)合物沉積在毛細血管基底膜

B．中等大小免疫復(fù)合物沉積在毛細血管基底膜

C．小分子免疫復(fù)合物沉積在毛細血管基底膜

D．補體激活

E．中性粒細胞浸潤

【正確答案】B

學(xué)員提問：為什么是B呢?

解答：教材原話：

Ⅲ型超敏反應(yīng)是指由可溶性免疫復(fù)合物沉積于局部或全身多處毛細血管基底膜，通過激活補體，并在血小板、嗜堿性粒細胞、中性粒細胞等的參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細胞浸潤為主要特征的炎癥反應(yīng)和組織損傷。

一、Ⅲ型超敏反應(yīng)發(fā)生機制

（一）中等大小可溶性免疫復(fù)合物的形成

血液循環(huán)中的可溶性抗原與相應(yīng)的IgG或IgM類抗體結(jié)合，形成可溶性抗原一抗體復(fù)合物（即免疫復(fù)合物）。而可溶性免疫復(fù)合物大小的形成，主要受其可溶性抗原和抗體的性質(zhì)以及抗原和抗體結(jié)合比例影響。正常狀態(tài)下，免疫復(fù)合物的形成有利于機體通過單核一吞噬細胞的吞噬將抗原性異物清除。但在某些情況下，可溶性免疫復(fù)合物也可引起疾病。通常大分子可溶性免疫復(fù)合物易被單核-巨噬細胞吞噬清除；小分子可溶性免疫復(fù)合物容易透過腎小球濾膜隨尿排出體外；而中等大小的可溶性免疫復(fù)合物可沉積于毛細血管基底膜，引起Ⅲ型超敏反應(yīng)。

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【臨床血液學(xué)檢驗】

患者女性，高熱4天就診，血常規(guī)血紅蛋白60g/L，血小板36×109/L，血涂片原始及幼稚細胞占82%，該病例最可能的診斷是

A.再生障礙性貧血

B.慢性白血病

C.急性白血病

D.類白血病反應(yīng)

E.溶血性貧血

【正確答案】C

學(xué)員提問：急性白血病的診斷依據(jù)？

急性白血病的主要表現(xiàn)

癥狀為發(fā)病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細胞浸潤所致。急性白血病的診斷要點如下：

急性白血病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，其中實驗室檢查對確定診斷具有重要價值。

（1）周圍血象：典型病例顯示貧血、血小板減少、白細胞質(zhì)和量的變化。①紅細胞和血紅蛋白，一般為正細胞、正色素性貧血，血片中易見紅細胞。網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)常減少，少數(shù)正?；蜉p度增加。②白細胞，白細胞計數(shù)可增高、正?；驕p少，分類可見原始及幼稚細胞。③血小板，在疾病早期可正?；蜉p度減少，晚期則明顯減少。除數(shù)量減少外，其功能也發(fā)生改變。

（2）骨髓象：為診斷本病的重要依據(jù)。①骨髓增生大都活躍或極度活躍，少數(shù)增生減低，甚至“干抽”。②各種類型白血病的原始細胞+早幼（或幼稚）細胞應(yīng)〉30%，可見白血病裂孔現(xiàn)象。③惡性增生的血細胞有質(zhì)的異常，如核漿發(fā)育不平衡，退行性變、核畸形，易見核分裂象，粒系可見棒狀小體。④幼紅細胞明顯減少（紅白血病除外）。⑤巨核細胞明顯減少或消失。

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