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中藥學 案例分析

2015-03-09 10:34  來源:醫(yī)學教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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中藥學案例分析:

注射藥物引起的醫(yī)療事故糾紛

案情

×××,現(xiàn)年十七歲,今年×月十四日因患外感和支氣管哮喘病住×衛(wèi)生院治療。當天晚上,由拉窗簾落下塵土引起哮喘發(fā)作,值班張醫(yī)師給皮下注射腎上腺素0.5毫克,口服氨茶鹼1片,必嗽平2片,舒喘靈1片,很快緩解,哮喘停止,安然入睡。十五日,十六日兩天正常,沒有打針吃藥,中午還外出出買東西。

十六日晨因病房打掃衛(wèi)生,又引起哮喘,張醫(yī)師又給皮下注射腎上腺上素0.5毫升,又給氟美松10毫克,口服氨茶鹼等藥物后緩解,哮喘停止發(fā)作。當日中午自己回家吃飯,十八、十九兩天正常,還曾騎自行車去洗澡。

二十日上午自述“有點憋氣”,我去值班室找到值班大夫李××,其未作任何檢查,給注射了腎上腺素0.5毫克~1.0毫克。過一會兒,李醫(yī)師問我女兒“還憋氣嗎?”我女兒回答:“不憋氣了。”稍后我女兒又鬧心慌,當時我摸脈搏跳動是每分鐘136次,我立即要求李大夫給打解救藥,要求打激素(根據(jù)以往在其它醫(yī)院治療的經(jīng)驗)?墒潜吃鴥纱握依钺t(yī)師,均不予理睬,約在七時二十五分李大夫叫護士又打腎上腺素。這一下我可急了,立即阻止不讓他們打。我和李大夫吵起來了。李大夫說:“我是大夫,還是你是大夫?”我說:“相隔時間太近了,還不到十分鐘就打第二針腎上腺素,這和一起打有什么區(qū)別?”當時我女兒也不讓打針,李醫(yī)師說:“住我們醫(yī)院,就要我們負責,你們要服從治療!”這時護士問:“打不打?”李醫(yī)師說:“打!”又是0.5毫克。我發(fā)瘋似地喊:“這針可是你讓打的,出了一切后果由你負責。”李醫(yī)師:“由我負責”。

但是懼怕使我聯(lián)想起前四年孩子在家里發(fā)病的時候,打了兩次腺素差點喪命,由于發(fā)現(xiàn)得早,及時給打了氟美松10毫克才緩解,急送醫(yī)院搶救才脫險。所以,我這次強烈要求大夫給我女兒打氟美松。李大夫說:“醫(yī)院沒有此藥”,我追問:“平時門診還有,為什么今天就沒有了?”為了救我的女兒,我跑步回家(來回只需址分鐘的路程),取回六支氟美松,交給了李醫(yī)師。我放下藥轉(zhuǎn)身去病房一看,壞了,孩子的臉都青了,我大喊:“不好了!”這時李大夫才過來,我請求給打激素,可李大夫為了維護他個人的“醫(yī)道尊嚴”,拿來的氟美松也不給打。也不量血壓,不測心率,不做心電圖,卻一意孤行,再次打了緊上腺素0.5毫克,又在不到五分鐘的時間里再次注射腎上腺素1.0毫克。當時我女兒還能講話,她說:“打吧,打死我饒不了你!”這第四針腎上腺素打進去不一會兒,孩就突然向后一躺,兩眼一翻,兩腿一伸,手和腳全青了。我抱著一線的希望,苦苦怏求李大夫給搶救,李醫(yī)師最后才說:“打5毫克氟美松”,其它醫(yī)務人員把我叫出病房,他們又給孩子打了強行針,進行人工呼吸,可是已經(jīng)晚了,孩子已經(jīng)死了。八時左右叫來一輛護車,送市級醫(yī)院搶救仍未能搶救過來。

我女兒死亡的過程,都是我親眼所見。

事故發(fā)生以后該衛(wèi)生院不顧事實真相,不追查被告人的責任,不上報,反而走后門,拉關系,千方百計推卸責任。

我要求人民法院重事實,重調(diào)查研究,為我女兒伸張正義,我為女兒伸冤,對該衛(wèi)生院李醫(yī)師草菅人命的犯罪行為給予嚴肅處理,并賠償我由此而造成的經(jīng)濟損失。

被答辯人之女因低燒,咳喘于已十余年,此次住院有咳喘較重伴陣發(fā)性胸悶、氣喘、呼吸困難,嚴重時伴有嘔吐、煩燥不安、不能平臥等臨表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均來自患者的主訴及家屬的介紹,且病歷均有記載,絕非如被答辯人所言“身體一直很好”,“此次只是患有輕型外感”。

起訴書稱患者死亡與使用腎上腺素有關,這是違背科學的。根據(jù)《中華人民共和國藥典》(1977年版)規(guī)定腎上腺素用于過敏性休克、支氣管哮喘等病,常用量皮下注射一次0.5~1.0毫克,《內(nèi)科手冊》(上海第二醫(yī)學院編)記載,支氣管哮喘用腎上腺素治療每次0.3~0.5~毫克皮下注射,必要時10-15分鐘重復一次等。多年的臨床經(jīng)驗及醫(yī)學理論都認為腎上腺素是治療支所管哮喘的有效藥物,對本患者使用腎上腺素治療是對癥的。×市醫(yī)療事故鑒定委員會對此醫(yī)療糾紛進行鑒定時,也肯定了對該患者使用腎上腺素是正確的。尸體解剖證明患者死亡的原因是哮喘持續(xù)狀態(tài)導致的縱膈氣腫,這是由于病情發(fā)展的結(jié)果。而使用腎上腺素無論如何也無法導致患者的縱膈氣腫。因此,本答辯人正當?shù)尼t(yī)療行為對患者之死亡應負責任的要求是沒有根據(jù)的。

另外,起訴書把幾次使用腎上腺素的時間,由原來的正常時間之隔,謊稱間隔時間很短,這是捏和造事實。用藥的時間均有據(jù)可查,有醫(yī)療記錄為證。

綜上所述,有保護本答辨人的合法權益,正常履行醫(yī)生的職責,請人民法院依法判決如答辨之目。

×市醫(yī)療事故鑒定委員會受××區(qū)衛(wèi)性局的委托,于×年×月×日,×月×日分兩次在市衛(wèi)生局召開關于×××死亡醫(yī)療問題鑒定會,參加會議的除鑒定委員會成員外,還邀請××法院,××區(qū)衛(wèi)生局,××單位,×衛(wèi)生院的有關負責同志列席了會議。

會上經(jīng)治醫(yī)師及有關護理人員介紹了患者治療的經(jīng)過及注射有關藥物的時間和劑量,死者家屬申訴了意見。與會成員詳細審閱了住院病歷、尸檢報告、醫(yī)囑本等,進行了認真地討論。

1.病歷摘要

患者×××,女,17歲,因咳喘低燒一周于×年×月14日住×衛(wèi)生院進行治療,從病史上追溯患者哮喘已十余年,與季節(jié)有關,經(jīng)常服用激素、抗生素等物。于一周來咳喘發(fā)作,以早晚為重,陣發(fā)性胸悶,呼吸困難,嚴重時伴嘔吐,并有煩燥不安,頭疼出冷汗,不能平臥等癥狀,體溫波動在37.5℃左右,每次發(fā)作數(shù)小時,用藥后可緩解。以往經(jīng)常用氟美松、氨素堿、舒喘靈、腎上腺素、氣霧止喘劑。入院時檢查:體溫37.2℃脈搏80次/分鐘,呼吸16次/分鐘,血壓120/60毫米汞柱,神志清醒、自動體位、呼吸平穩(wěn)、氣管居中、胸廊對稱、桶狀胸、肋間隙無明顯增寬,肺叩診呈過清音雙肺布滿哮鳴音及少許濕性羅音,心界不大、律齊、心率80/分鐘,肺動脈瓣第二音高乾、各瓣膜未聞病理性雜音,腹軟、無觸壓疼,肝脾未觸及,下肢不腫。

化驗:血紅蛋白13.5克,白血球5000/立方毫米,中性占81%;淋巴細胞占18%;尿蛋白(±),白細胞1~2;胸部X片示雙肺紋理增多,透明度增強,心左緣肺動脈段明是飽滿。

心電圖:竇性心動地速、Tavp低平。入院時診斷:支氣管哮喘,阻塞性肺氣腫、肺功能Ⅱ通訊。

入院后病情穩(wěn)定,給以常規(guī)控制感染,解痙平喘去痰藥物(當時病人晚上去家看電視,晨起給家里買早點)。入院后當晚急性哮喘發(fā)作一次,經(jīng)皮下注射腎上腺素0.5毫克后緩解,入院后第四天晨八時(17),哮喘再次發(fā)作,給腎上腺素0.5毫克后癥狀又行緩解,11時20分又喘,煩燥不安,唇、甲紫紺,心率98次/分鐘,給吸氧氣,靜脈注射氨茶鹼0.25毫克,一小時后癥狀明顯好轉(zhuǎn),咳喘基本消失。隔日(19日)哮喘再次發(fā)作,先后兩次給腎上腺素的癥狀緩解。入院后第七天(20日)晨5時02分又再次哮喘發(fā)作,再次注射腎上腺素0.5毫克,6時20分癥狀加劇,再次注謝腎上腺素0.5毫克,吸氧。用藥后癥狀一度緩解之后,又出現(xiàn)憋氣、喘息、呼吸困難、煩燥、端坐位、不能平臥、唇、甲明顯發(fā)鉗,雙肺布滿哮鳴音,心率110次/分鐘,再給腎上腺素0.5毫克,十分鐘后癥狀驟然加劇,病情危重,血壓70/?毫米汞柱,隨即聽不到血壓,即給腎上腺素1.0毫克,氟美松10毫克,無效死亡。又急轉(zhuǎn)×市級醫(yī)院搶救無效。

2.分析意見:

①根據(jù)病嚦啟示,患者自幼患哮喘性支氣管炎,反復發(fā)作,經(jīng)治好轉(zhuǎn)。此次因哮喘加重,低燒一周入院后曾幾次發(fā)生喘息經(jīng)治緩解。×月20日早再次發(fā)作,經(jīng)治無效死亡。死后經(jīng)尸檢證實主要病理改變系喘息性支氣管炎、阻塞性及間質(zhì)性肺氣腫、肺原性心臟病、縱膈氣腫。直接死亡原因是哮喘持續(xù)狀態(tài),導致縱膈氣肺。

②患者為哮喘持續(xù)狀態(tài),使用腎上腺素是可以的,此藥物可以解除支氣管痙攣而達治療目的,因其有興奮心臟的作用,當用量過大可引起血壓驟升,心律失常,嚴重者可以發(fā)展為室顫。此例在該藥物使用上中劑量偏大,但患者血壓既無急劇升高又無室顫的臨床表現(xiàn),故該藥不是導致患者死亡的直接原因。

③有關醫(yī)生為患者搶救治療時所采取的措施不夠全面,治療經(jīng)驗足,服務態(tài)度不夠好,未能認真聽取家必的意見并做好解釋工作,衛(wèi)生院管理制度上不夠健全,病歷記錄不完善,這些都待有改進。

3.結(jié)論意見:

鑒于患者死亡原因是疾病發(fā)展的結(jié)果,并非醫(yī)療上存在不足所致,故該例構(gòu)不成醫(yī)療事故。

該鑒定意見書由委托鑒定單位轉(zhuǎn)發(fā)有關單位及個人,并做好接待和解釋工作。

臨床診斷:支氣管哮喘,阻塞性肺氣腫,肺動能Ⅱ級,喘息性支氣管炎伴有繼發(fā)感染。

氣道阻塞及阻塞性間質(zhì)性肺氣腫形成,縱隔氣腫,頸、肩部,面部皮下氣腫,兩肺見有出血灶。

心臟擴大,肺動脈圓椎增寬,左、右心肌萎縮,右心室脂肪浸潤,心肌內(nèi)脂褐素沉著,為肺原性心臟病。

肝臟腫、高度淤血及肝細胞變性,胃腸粘膜淤血、水腫,闌尾慢性炎癥,其形態(tài)細長,脾臟小結(jié)萎縮及高度淤血。

腎臟混濁腫脹、淤血、間質(zhì)水腫。

腎上腺皮質(zhì)變薄及類脂質(zhì)含量減少。

胰腺萎縮、化灶出現(xiàn)。

以上各臟器血管內(nèi)紅血球具有膠融現(xiàn)象。

死者的口唇、甲床、粘膜明顯紫紺,呈嚴重缺氧,前臂及兩下肢可見散在皮下出血點,左肘部可見注射針孔周圍皮下血腫形成。

死亡討論:

被檢者生前因患支氣管哮喘、心功能不全,并發(fā)感染而病情加得。因肺氣腫,尤以間質(zhì)性肺的腫導致縱膈氣腫,皮下氣腫造成嚴重呼吸障礙。因生前心功能較差,故使患者在缺氧狀態(tài)下導致死亡,缺氧呈慢性經(jīng)過及加劇,故又有Dic發(fā)生可能,這是促使其死亡的重要因素。

解剖中發(fā)現(xiàn)死者本身的免疫功能及應激反應均呈現(xiàn)低下之形態(tài)學表現(xiàn)。

處理

×市×區(qū)人民法院經(jīng)過詳細調(diào)查了解和充分的準備工作后,兩次開庭公開審理此案,經(jīng)過法庭調(diào)查,雙方當事人進行辯論等一系列程序后,人民法院依法組成合議庭,書面判決如下:

查明:原告之女從7歲起患有哮喘性支氣管炎,曾住院治療過。本次住院因阻塞性肺氣腫,肺功能Ⅱ級住院,住院其間×月20日即住院后的第七天患者病情再次發(fā)作,經(jīng)急救無效死亡。又急轉(zhuǎn)×市級醫(yī)院急診室搶救仍無效。

經(jīng)尸體解剖檢查和×衛(wèi)生委托的×市醫(yī)療事故鑒定委員鑒定,認為患者死亡的直接原因是哮喘持續(xù)狀態(tài)導致的縱隔氣腫所致。

根據(jù)市醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論和《中華人民共和國藥典》所規(guī)定的使用劑量標準,經(jīng)本院審判委員討論,同意市醫(yī)院事故鑒定委員會的鑒定意見,患者××系死于疾病,不是使用腎上腺素劑量過大所致,不屬于醫(yī)療事故。為此判如下:

一、駁回原告訴。

二、訴訟受理費由原告負擔。

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