執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況登記表

2014-09-24 13:48 　來源：醫(yī)學教育網　　打印 | 收藏 |

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執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況登記表：

1. 個人信息

照片

姓名

性別

出生年月

籍貫

民族

政治面貌

學　　歷

學　　位

專業(yè)技術資格

身份證號

戶籍所在地

�。▍^(qū)、市）市（區(qū)、縣）區(qū)（街道）

家庭詳細地址

郵政編碼：

聯(lián)系電話

電子郵箱

2. 受聘前醫(yī)師資格相關信息

醫(yī)師資格證書編碼

發(fā)證時間

執(zhí)業(yè)類別

　□臨床 □公共衛(wèi)生 □口腔 □中醫(yī)

受聘前是否注冊執(zhí)業(yè)？

　□是　　　 □否

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

發(fā)證時間

執(zhí)業(yè)地點

執(zhí)業(yè)范圍

3.受聘前3個月的工作狀況

□從事執(zhí)業(yè)范圍內相關工作 □在職，但沒有從事執(zhí)業(yè)范圍內相關工作
□已退休，沒有被重新聘用工作 □無業(yè)

如在從事執(zhí)業(yè)范圍內相關工作，工作單位為：
A □私立醫(yī)療機構，具體為下列：
□民營醫(yī)院　　　□個體診所 □其他，請注明　　　　　　　　
B □政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，具體為下列：
□綜合醫(yī)院　　　□專科醫(yī)院　　　 □工礦企業(yè)醫(yī)院（醫(yī)務室）
□慢性病防治所　□疾病預防控制中心 □其他，請注明　　　　　　　　
如在政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，工作身份為：　
□正式職工　 □臨時聘用人員 □退休，被重新聘用人員www.med126.com

4. 教育培訓情況（從初中填起，含進修和培訓）

起始年月

終止年月

所在院校

專業(yè)

學位

5. 工作經歷

起始年月

終止年月

工作單位

職稱

從事專業(yè)