鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫認(rèn)為，我國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體都是行政味十足的敷衍了事，更讓一些大醫(yī)院跑馬圈地合理化。朱夫還強(qiáng)調(diào)，分級(jí)診療應(yīng)是以地級(jí)市為單位。

醫(yī)改以來(lái)，盡管各級(jí)財(cái)政投入巨資，致力于解決看病難、看病貴問(wèn)題，但實(shí)際收效并不明顯。大量的基層調(diào)研表明，建立分級(jí)診療制度已迫在眉睫。為了讓大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)院能夠互動(dòng)起來(lái)，醫(yī)聯(lián)體近幾年也被人們所熟知。日前，建立中國(guó)首個(gè)醫(yī)聯(lián)體的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫接受了健康界專訪。朱夫直言：我國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體都是行政味十足的敷衍了事，更讓一些大醫(yī)院跑馬圈地合理化。朱夫還強(qiáng)調(diào)，分級(jí)診療應(yīng)是以地級(jí)市為單位，而且醫(yī)保和病人之間存在契約關(guān)系，醫(yī)保部門才應(yīng)是分級(jí)診療的重要推手。

很多大醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是“跑馬圈地”

2009年底，全國(guó)17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一的鎮(zhèn)江率先成立了兩大醫(yī)療集團(tuán)——江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)和江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)。2009年11月6日，朱夫多了一個(gè)新身份——江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)總院長(zhǎng)。在2013年1月召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺也提出：控制大型公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模擴(kuò)張，鼓勵(lì)探索醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式。這是原衛(wèi)生部首次明確鼓勵(lì)發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”。很顯然，鎮(zhèn)江在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)方面，成為了全國(guó)的排頭兵。

兩家醫(yī)療集團(tuán)本質(zhì)上是一個(gè)縱向到底的醫(yī)療聯(lián)合體，兩大集團(tuán)分別以一家三甲綜合醫(yī)院為龍頭，縱向整合市區(qū)所有�？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在組建醫(yī)療集團(tuán)之初，康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)被定位為以技術(shù)和管理為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)，這種形式在國(guó)內(nèi)眾多以松散型為主的醫(yī)聯(lián)體當(dāng)中顯得獨(dú)樹一幟。“緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了資源再整合，院長(zhǎng)也有人事任免權(quán)利，這其中最大的好處就是醫(yī)�？梢钥刂�，對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，更加便于管理。”朱夫說(shuō)。

然而在最初，這種傷筋動(dòng)骨的資產(chǎn)整合，推動(dòng)起來(lái)并沒有一蹴而就。“我們當(dāng)初曾經(jīng)提出參股社區(qū)醫(yī)院，即對(duì)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行股份制改造，但是遭到了區(qū)衛(wèi)生局的反對(duì)，因?yàn)檫@樣他們就變成了光桿司令，后來(lái)我們考慮過(guò)將衛(wèi)生局垂直管理，將區(qū)衛(wèi)生局作為市衛(wèi)生局的派出機(jī)構(gòu)，又遭到了區(qū)政府的反對(duì)，最終醫(yī)療集團(tuán)提出了‘政府辦、集團(tuán)管’的模式，成立社區(qū)管理中心，區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)兼任管理中心主任，集團(tuán)委派副主任，這才算成功了。”朱夫說(shuō)，當(dāng)時(shí)幾家社區(qū)醫(yī)院條件很差，政府出資2億元對(duì)醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，而集團(tuán)只負(fù)責(zé)管理。

事實(shí)上，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，無(wú)論加入的是緊密型還是松散型醫(yī)聯(lián)體，都有可能面臨投入不足的困境，這在朱夫看來(lái)，源于“很多人更愿意用行政思路去解決問(wèn)題，習(xí)慣了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)那一套，沒有發(fā)揮市場(chǎng)和機(jī)制的作用”。

不可否認(rèn)的是，近些年醫(yī)療界對(duì)醫(yī)聯(lián)體的批評(píng)不絕于耳，有專家提出：醫(yī)聯(lián)體就是一種市場(chǎng)擴(kuò)張，不少大醫(yī)院院長(zhǎng)抱著“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)”的心態(tài)在建設(shè)醫(yī)聯(lián)體。朱夫并不否認(rèn)這種現(xiàn)象的存在，他認(rèn)為，很多地方的醫(yī)聯(lián)體是行政味十足的敷衍了事，甚至有些地區(qū)出現(xiàn)大醫(yī)院跑馬圈地的怪現(xiàn)象。

朱夫舉例說(shuō)，有些地區(qū)大醫(yī)院在與基層簽訂建設(shè)醫(yī)聯(lián)體協(xié)議時(shí)，約定上下轉(zhuǎn)診患者，并且形成對(duì)口支援，大醫(yī)院對(duì)基層進(jìn)行技術(shù)幫扶，但同時(shí)大醫(yī)院約定這幾家社區(qū)醫(yī)院的患者只能轉(zhuǎn)給自己，這就形成了跑馬圈地。“緊密型醫(yī)聯(lián)體就不是這樣，因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療集團(tuán)實(shí)行醫(yī)保總控，醫(yī)保部門年初就已經(jīng)把預(yù)算下發(fā)給醫(yī)院，這意味著‘圈’的患者越多，可能賠的就越多，一旦花超了，醫(yī)院需要自己承擔(dān)。”朱夫說(shuō)。

分級(jí)診療應(yīng)以地市級(jí)為單位

說(shuō)到醫(yī)聯(lián)體，就不得不提分級(jí)診療。按計(jì)劃即將于年內(nèi)頒布的分級(jí)診療意見被業(yè)內(nèi)寄予厚望。朱夫于2014年初曾受國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉邀請(qǐng)，到北京參與對(duì)意見初稿的討論。那份文件顯示，分級(jí)診療是“部屬醫(yī)院帶動(dòng)全國(guó)來(lái)建幾個(gè)醫(yī)療中心”，對(duì)這樣的規(guī)劃，朱夫并不完全認(rèn)同。

“分級(jí)診療不應(yīng)該是部屬醫(yī)院帶幾個(gè)醫(yī)療中心，省一級(jí)醫(yī)院再帶幾個(gè)市醫(yī)院，這樣根本帶不過(guò)來(lái)，也解決不了問(wèn)題，分級(jí)診療應(yīng)是以地市級(jí)為單位進(jìn)行分級(jí)，實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病去大醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)秩序。”朱夫同時(shí)認(rèn)為，衛(wèi)生主管部門推分級(jí)診療，相當(dāng)于干了個(gè)費(fèi)力不討好活兒，因?yàn)獒t(yī)療部門該做的是把醫(yī)院建好，而人力社保部門與病人之間有契約關(guān)系，他們才應(yīng)該是分級(jí)診療的重要推手。

“患者交了多少保費(fèi)，享受什么樣的權(quán)利，雙方應(yīng)有所約定，醫(yī)保部門有權(quán)利指導(dǎo)患者到哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，患者交納保費(fèi)越高，就越應(yīng)該享受更好的醫(yī)療服務(wù)，這是公平的。”朱夫建議，我國(guó)應(yīng)引入補(bǔ)充保險(xiǎn)和分級(jí)保險(xiǎn)，患者有這個(gè)需求，但醫(yī)保部門看似卻沒有動(dòng)力去做這件事。

如果將目光回溯到上世紀(jì)八十年代可以發(fā)現(xiàn)，那時(shí)國(guó)人就醫(yī)有守門人制度。職工生病需要單位開介紹信才能到大醫(yī)院就診，否則不予報(bào)銷，工廠醫(yī)務(wù)室起的就是守門人作用。朱夫說(shuō)，幾年前，鎮(zhèn)江也曾經(jīng)試行過(guò)這種分級(jí)診療模式，但很快被百姓推翻了。“老百姓已經(jīng)習(xí)慣了到大飯店吃飯，突然要求他們要從大排檔吃起，百姓肯定不接受。”朱夫說(shuō)。

追問(wèn)：差異化投保百姓能接受嗎？

然而，試想如果將我國(guó)已經(jīng)實(shí)行多年的全民醫(yī)保改為差異化投保，百姓是否能接受呢？這在朱夫看來(lái)，完全沒問(wèn)題，尤其是在經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)。

朱夫進(jìn)一步解釋說(shuō)，前幾年新農(nóng)合開始投保時(shí)，村干部要一家一家去收錢，收得很困難，但隨著新農(nóng)合好處的口口相傳，農(nóng)民參保意識(shí)越來(lái)越高。“也許一位農(nóng)民生了大病需要幾十萬(wàn)但最終家庭只負(fù)擔(dān)幾萬(wàn)，其余全部報(bào)銷，這對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)，在過(guò)去簡(jiǎn)直不敢想象。”朱夫說(shuō)，農(nóng)民會(huì)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和身體情況，更愿意選擇差異化投保的形式為自己購(gòu)買一份保障，在大城市如今貧富差距較大的情況下，差異化投保也會(huì)很有市場(chǎng)。