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省          市         區(qū)（縣）

是否新冠肺炎確診病人、疑似病人、無癥狀感染者

是￡

否￡

近14天是否與新冠肺炎確診病人、疑似病人、無癥狀感染者有密切接觸

是￡

否￡

是否有發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉等相關(guān)癥狀

是￡

否￡

近14天是否去過新疆烏魯木齊和喀什（根據(jù)上級防控指令動態(tài)調(diào)整）

是￡

否￡

是否與新疆烏魯木齊和喀什（根據(jù)上級防控指令動態(tài)調(diào)整）來紹未滿14天的人員有密切接觸

是￡

否￡

近28天是否去過國外或與國外來紹興未超過28天人員接觸

是￡:___（國家）

否￡

當(dāng)前的健康狀態(tài)是否有異常

是￡

否￡

7天內(nèi)是否做過血清抗體和核酸檢測

是￡:

血清抗體___性

核酸___性

否￡

備注說明：

本人對上述健康信息的真實性負(fù)責(zé)。如因提供不實信息造成疫情傳染、擴(kuò)散，本人愿承擔(dān)由此帶來的相關(guān)法律責(zé)任。

申報人：                       年     月     日

由現(xiàn)場工作人員填寫

口罩

健康碼

是否為綠碼

體溫

是否同意進(jìn)校

是￡    否￡